Приложение 1. Акт осмотра жилого помещения, подлежащего обеспечению автономными дымовыми пожарными извещателями

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде обеспечения
автономными дымовыми пожарными
извещателями мест проживания
малоимущих многодетных семей,
семей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, в социально
опасном положении

                                           АКТ

                    осмотра жилого помещения, подлежащего обеспечению

                       автономными дымовыми пожарными извещателями

                                                               "___" ____________ 20__ г.

     Рабочая группа в составе:

1. ______________________________________________________________________________________

          (должность, наименование органа, фамилия, инициалы должностного лица)

2. ______________________________________________________________________________________

          (должность, наименование органа, фамилия, инициалы должностного лица)

3. ______________________________________________________________________________________

          (должность, наименование органа, фамилия, инициалы должностного лица)

4. ______________________________________________________________________________________

          (должность, наименование органа, фамилия, инициалы должностного лица)

произвела осмотр жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________________________

В результате проведенного обследования установлено:

1. Площадь жилого помещения _________ кв. м.

2. Количество комнат __________.

3. Установлены/не установлены извещатели _____________.

4. Необходимость установления извещателя __________ (да, нет).

5. Количество пожарных извещателей, которые необходимо установить _____

(определяется компетентным специалистов в составе рабочей группы)

Замечания, сделанные при осмотре:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) при проведении осмотра:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О., подпись)

     С  установкой  автономных  дымовых  пожарных  извещателей  по  адресу   фактического

проживания семьи, членом которой я являюсь,

     ____________________________________________________________________________________

                                 (согласен/не согласен)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., подпись члена семьи, в присутствии которого проводилась проверка)