Приложение 1. Заявление о перечислении субсидий на расчетный счет страховой организации с указанием банковских реквизитов страховой организации

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий на возмещение
части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховой премии, начисленной
по договорам сельскохозяйственного страхования

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

Заявление

Полное наименование заявителя: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Почтовый адрес заявителя: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Местонахождение обособленного подразделения на территории Ивановской области *: _________________________________________________________________ Платежные реквизиты заявителя: ИНН: _________________________________________ КПП: _________________________________________ ОГРН (ОГРНИП): ______________________________ Наименование кредитной организации: __________________________________________________________________________ р/с: _________________________ к/с: ___________________________________ ОКТМО: ______________________________ БИК: _________________________________ ОКВЭД: ______________________________ Сумму субсидии на возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования, в размере: __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ руб., (цифрами и прописью) предоставленной в соответствии с _____________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование нормативного правового акта) прошу перечислить страховой организации. Полное наименование страховой организации: __________________________________________________________________________ Юридический адрес, телефон, e-mail страховой организации: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Почтовый адрес страховой организации: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Платежные реквизиты страховой организации: ИНН: __________________________ КПП: ______________________________ ОГРН(ОГРНИП): ____________________________________________________ Наименование кредитной организации: __________________________________________________________________________ р/с: _____________________________ к/с: ________________________________ ОКТМО: ______________________________ БИК: _________________________________ ОКВЭД: _______________________________ Перечень прилагаемых документов: _________________________________________________________________________; _________________________________________________________________________; _________________________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах. Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии печати)

* В случае если заявителем является юридическое лицо, обособленное подразделение которого находится и ведет производственную деятельность в сфере сельского хозяйства на территории Ивановской области.