Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от "16" мая 2024 г. 195

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки в отношении
совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно
дееспособных лиц, патронажа над
совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего
недееспособного лица, попечителя ограниченно
дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"
(в редакции приказа Департамента труда и
социальной защиты населения г. Севастополя
от 16.05.2024 N 195)

     АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА, ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ

     ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ

                  ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

Дата обследования "__" _________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _______

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего

желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного

               или не полностью дееспособного гражданина)

     Документ, удостоверяющий личность  гражданина,  выразившего  желание

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного  или  не

полностью дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

     Место фактического  проживания  и  проведения  обследования  условий

жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или  попечителем

совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать   опекуном или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью

дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность <*> __________________________________

_________________________________________________________________________

       (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

 телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного

                               гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать

    опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                   полностью дееспособного гражданина)

составляет _______ кв. м, состоит из _____ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв. м, _______ кв. м, _____ кв. м, на ___ этаже в _____ этажном доме

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

                               (нужное указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт и т.д.) _____________________________________

                               (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

                               (нужное указать)

     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты   (в   случае   совместного

проживания с опекуном (попечителем) <**>

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

     (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и

                                 т. д.)

     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,

наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном  (попечителем)

<**>  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного   гражданина

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью

дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

       (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                             обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

                   (должность руководителя органа опеки и попечительства)

                                    _____________    ____________________

                                     (подпись)             (Ф. И. О.)

     М. П.

------------------------------

     <*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном  (попечителем)

совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного

гражданина,  является   неработающим   пенсионером,   в     данной строке

указывается "пенсионер, неработающий".

     <**> Ненужное зачеркнуть.

------------------------------