Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от "16" мая 2024 г. 195

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки в отношении
совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно
дееспособных лиц, патронажа над
совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего
недееспособного лица, попечителя ограниченно
дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"
(в редакции приказа Департамента труда и
социальной защиты населения г. Севастополя
от 16.05.2024 N 195)

        АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ, МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ

СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА, КОТОРЫЙ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

 НЕ МОЖЕТ САМОСТОЯТЕЛЬНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ И ЗАЩИЩАТЬ СВОИ ПРАВА И ИСПОЛНЯТЬ

           ОБЯЗАННОСТИ, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В УСТАНОВЛЕНИИ ПАТРОНАЖА

Дата обследования "__" _________ 20__ г.

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                                  фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

        дата рождения совершеннолетнего дееспособного гражданина,

_________________________________________________________________________

                  нуждающегося в установлении патронажа

Место фактического проживания совершеннолетнего дееспособного гражданина,

который по состоянию здоровья  не  может  самостоятельно   осуществлять и

защищать свои права и исполнять обязанности, нуждающегося в установлении

патронажа,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

          общая визуальная оценка, наличие особых потребностей

_________________________________________________________________________

       в медицинском обслуживании, наличие физических недостатков

Внешний вид _____________________________________________________________

                 в т. ч. соблюдение норм личной гигиены

_________________________________________________________________________

             и способности в их самостоятельном обеспечении

Социальная адаптация ____________________________________________________

                    наличие навыков самообслуживания

_________________________________________________________________________

       в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями

Обеспечение безопасности ________________________________________________

                    наличие обстоятельств, создающих

_________________________________________________________________________

     риск нанесения вреда здоровью и жизни дееспособного гражданина

Основные источники дохода _______________________________________________

               пенсия, пособия и иные социальные выплаты,

_________________________________________________________________________

       достаточность дохода для обеспечения основных потребностей

Жилая площадь, на которой проживает, ____________________________________

                                                   фамилия, имя, отчество

составляет ______________________ кв. м, состоит из _____________ комнат.

_________________________________________________________________________

  дом кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии,

                           ветхий, аварийный;

_________________________________________________________________________

        комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.

благоустройство жилой площади:

_________________________________________________________________________

  водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и

                                  т.д.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой         площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             нужное указать

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

                        и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	Степень участия совместно проживающих лиц в обеспечении помощи

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по итогам обследования _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

Ф.И.О. ________________ должность __________________ подпись ____________

Ф.И.О. ________________ должность __________________ подпись ____________

Руководитель ________________________

               наименование

_____________________________________

     органа опеки и попечительства

_____________________________________    ____________  __________________

     города Севастополя                    подпись      инициалы, фамилия

М.П.

     С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен,  экземпляр

акта <1> получил.

"__" ________________ 20___ г.        ____________      _________________

                                        подпись         инициалы, фамилия

------------------------------

     <1> Акт оформляется в двух экземплярах, один из которых направляется

(выдается)  дееспособному   гражданину,   нуждающемуся   в   установлении

патронажа, второй - хранится в управлении.

------------------------------