Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от "16" мая 2024 г. 195

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки в отношении
совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно
дееспособных лиц, патронажа над
совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего
недееспособного лица, попечителя ограниченно
дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"
(в редакции приказа Департамента труда и
социальной защиты населения г. Севастополя
от 16.05.2024 N 195)

                             В Департамент труда и социальной защиты

                             населения города Севастополя

                             от гражданина (ки) _______________________.

                                                (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего (ей) по адресу ______________,

                             зарегистрированного (ой) по месту жительства

                             ___________________________________________,

                             паспорт: серия __________ N _________ выдан

                             __________________________________________,

                             место рождения: ___________________________.

                             дата рождения: ____________________________,

                             телефон ___________________________________.

          ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина, выразившего желание стать помощником

               совершеннолетнего дееспособного гражданина

     Прошу назначить меня помощником в отношении

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Подтверждаю, что не являюсь работником организации, осуществляющей

     социальное обслуживание гражданина, нуждающегося в патронаже.

     О необходимости информирования  органов  опеки  и   попечительства о

перемене своего места  жительства,  о  перемене  места  жительства  лица,

находящегося под патронажем, об ухудшении состояния здоровья подопечного,

заключении  с  подопечным  договора  поручения,  договора  доверительного

управления имуществом и иного договора, а также о представлении в  органы

опеки  и  попечительства  копии  заключенного   с   подопечным   договора

поручения,  договора  доверительного  управления  имуществом  или   иного

договора ознакомлен.

                                             ______________ _____________

                                               (подпись)        (дата)

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                             ______________ _____________

                                               (подпись)       (дата)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

_________________   __________   _____________________

  (должность)        (подпись)   (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:"__"________ 20__ г. N ______________