Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от "16" мая 2024 г. 195

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки в отношении
совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно
дееспособных лиц, патронажа над
совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего
недееспособного лица, попечителя ограниченно
дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"
(в редакции приказа Департамента труда и
социальной защиты населения г. Севастополя
от 16.05.2024 N 195)

                              В Департамент труда и социальной защиты

                              населения города Севастополя

                              от гражданина (ки) _______________________.

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего(ей) по адресу________________,

                              зарегистрированного(ой) по месту жительства

                              __________________________________________,

                               паспорт: серия _________ N _________ выдан

                              __________________________________________,

                              место рождения: __________________________.

                              дата рождения: ___________________________,

                              телефон __________________________________.

         Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или

     попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                        дееспособного гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

 +-+

 +-+ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*>

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

+-+

+-+ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным

   или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о

    наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении

     программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                  __________________   __________________

                                      (подпись)             (дата)

------------------------------

     <*> Ненужное зачеркнуть.

------------------------------