Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от "16" мая 2024 г. 195

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки в отношении
совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно
дееспособных лиц, патронажа над
совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего
недееспособного лица, попечителя ограниченно
дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"
(в редакции приказа Департамента труда и
социальной защиты населения г. Севастополя
от 16.05.2024 N 195)

          АКТ ПРОВЕРКИ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ДЕЕСПОСОБНОГО

 ГРАЖДАНИНА, НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД ПАТРОНАЖЕМ, СОБЛЮДЕНИЯ ЕГО ИМУЩЕСТВЕННЫХ И

                    ЛИЧНЫХ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ

Дата обследования "__" _________ 20__ г.

1. Сведения о совершеннолетнем дееспособном гражданине,  находящемся  под

патронажем:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Инвалидность ____________________________________________________________

                    группа, дата освидетельствования

Домашний адрес, телефон _________________________________________________

                      адрес фактического проживания

2. Сведения о помощнике:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Степень родства по отношению к дееспособному гражданину _________________

Дата назначения помощником ______________________________________________

3. Условия проживания ___________________________________________________

               проживает отдельно, совместно с помощником;

_________________________________________________________________________

           санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения;

_________________________________________________________________________

наличие необходимой мебели, телевизора, приспособлений для передвижения и

                                  т.д.

4. Состояние здоровья дееспособного гражданина __________________________

_________________________________________________________________________

 виды оказанной медицинской помощи, какие проблемы в состоянии здоровья

_________________________________________________________________________

     дееспособного гражданина беспокоят помощника; профилактические

                              мероприятия,

_________________________________________________________________________

   проводимые по поддержанию здоровья дееспособного гражданина и т.д.

_________________________________________________________________________

5.  Характер  взаимоотношений  помощника  с   дееспособным   гражданином,

обеспечение ухода за ним ________________

                           ссоры, разногласия,

_________________________________________________________________________

       питание, приобретение одежды, обуви, лекарственных средств,

_________________________________________________________________________

                предметов гигиены; прогулки, отдых и т.д.

6. Соблюдение условий договора __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение по итогам обследования ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           выводы комиссии о выполнении обязанностей помощника

Члены комиссии:

Ф.И.О. ________________ должность __________________ подпись ____________

Ф.И.О. ________________ должность __________________ подпись ____________

Помощник:                      ___________      _________________________

                                подпись              инициалы, фамилия

Дееспособный гражданин:       ____________      _________________________

                                подпись              инициалы, фамилия

     С заключением комиссии по итогам обследования ознакомлен,  экземпляр

акта <1> получил.

"__" ________________ 20___ г.        ____________      _________________

                                        подпись         инициалы, фамилия

------------------------------

     <1> Акт  оформляется  в  трех  экземплярах,  по  одному  из  которых

направляются   (выдаются)   помощнику   и    дееспособному    гражданину,

находящемуся под патронажем, третий - хранится в управлении.

------------------------------