Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от "16" мая 2024 г. 195

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление опеки в отношении
совершеннолетних недееспособных лиц,
попечительства в отношении ограниченно
дееспособных лиц, патронажа над
совершеннолетними дееспособными лицами,
освобождение опекуна совершеннолетнего
недееспособного лица, попечителя ограниченно
дееспособного лица, помощника
совершеннолетнего дееспособного лица
от исполнения своих обязанностей"
(в редакции приказа Департамента труда и
социальной защиты населения г. Севастополя
от 16.05.2024 N 195)

                              В Департамент труда и социальной защиты

                              населения города Севастополя

                              от гражданина(ки) ________________________.

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего (ей) по адресу ______________,

                              зарегистрированного(ой) по месту жительства

                              __________________________________________,

                               паспорт: серия _________ N _________ выдан

                              __________________________________________,

                              место рождения: __________________________.

                              дата рождения: ___________________________,

                              телефон __________________________________.

        ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОМОЩНИКА В ОТНОШЕНИИ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

                        ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

Прошу установить в отношении меня патронаж со стороны

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

место рождения: ________________________________________________________,

дата рождения: __________________________________________________________

в связи с тем,  что  я  по  состоянию  здоровья  не  могу  самостоятельно

осуществлять и защищать свои права и исполнять  обязанности,   нуждаюсь в

посторонней помощи и уходе.

     Права и обязанности  гражданина,  в  отношении  которого  установлен

патронаж, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены и

понятны.

                                  __________________   __________________

                                      (подпись)             (дата)

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                  __________________   __________________

                                      (подпись)             (дата)

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

_________________   __________   _____________________

  (должность)        (подпись)   (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:"__"________ 20__ г. N ______________