Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, находящихся на территории Калачевского муниципального района Волгоградской области"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми
в государственных и муниципальных
образовательных организациях, находящихся
на территории Калачевского муниципального
района Волгоградской области"

                                                             Руководителю

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (наименование органа местного

                                      самоуправления или подведомственной

                                      организации (далее - уполномоченный

                                         орган),которым предоставляется

                                       услуга "Выплата компенсации части

                                       родительской платы за присмотр и

                                      уход  за детьми в государственных и

                                         муниципальных образовательных

                                         организациях,  находящихся на

                                       территории Волгоградской области"

                                       (далее - государственная услуга) в

                                        соответствии с законодательством

                                          Волгоградской области и (или)

                                          нормативными правовыми актами

                                        органов местного самоуправления)

                                Заявление

   о  предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части

    родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных

   организациях, находящихся на территории Калачевского муниципального

                      района Волгоградской области"

Прошу  назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных

представителей)   за   присмотр   и   уход   за   ребенком,   осваивающим

образовательную   программу   дошкольного   образования   в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

               (наименование  образовательной организации)

          Сведения о родителе (законном представителе) ребенка,

        обратившемся в Комитет за предоставлением государственной

                       услуги (далее - Заявитель):

Фамилия, имя, отчество

(при наличии): __________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                   (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                              (мужской, женский)

Страховой номер

индивидуального

лицевого счета: _________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

Наименование документа,

серия, номер: ___________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

                                   (день, месяц, год)

Кем выдан, код подразделения: ___________________________________________

Номер телефона

(при наличии): __________________________________________________________

Адрес электронной почты

(при наличии): __________________________________________________________

Адрес фактического

проживания: _____________________________________________________________

Статус Заявителя: _______________________________________________________

                              (родитель (усыновитель),опекун)

        Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу

          дошкольного образования в организации, осуществляющей

                      образовательную деятельность:

Фамилия, имя,

отчество (при наличии): _________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Пол: ____________________________________________________________________

Страховой номер

индивидуального

лицевого счета __________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта

о рождении или свидетельства о рождении:

серия, номер ____________________________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

номер записи акта _______________________________________________________

Сведения  о  других  детях  в семье для определения размера компенсации в

соответствии  с  частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой

                          номер индивидуального

_________________________________________________________________________

лицевого  счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  об  обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной

форме обучения  (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

               (наименование  образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

    обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

     независимо  от ее организационно-правовой формы (за исключением

  образовательной организации дополнительного образования) (указывается

     при  отсутствии у такой образовательной организации технической

возможности  предоставления указанных сведений в рамках межведомственного

                     информационного взаимодействия)

Реквизиты  документов,  представляемых  в  соответствии с пунктом 2.7.2 -

2.8 Административного регламента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством:

           (по выбору Заявителя)

через организацию почтовой связи: _______________________________________

                                         (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет: ______________________________________________________

                (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления: _____________________

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

                     (перечень документов, предоставляемых Заявителем при

                                 подаче заявления в Комитет)

_________________________________________________________________________

Своевременность  и  достоверность  представления  сведений  при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

_____________________      _______________________________

 (подпись Заявителя)            (расшифровка подписи)