Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 16 мая 2024 года N 374-пп

"Приложение 1
к Порядку предоставления
мер социальной
поддержки по
оплате жилого помещения
и коммунальных
услуг отдельным категориям
работников государственных
учреждений
Иркутской области

                            Заявление

     о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого

                   помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

     (наименование    государственного    учреждения  Иркутской  области,

     подведомственного    министерству    социального  развития, опеки  и

                 попечительства Иркутской области)

                           Работник государственного учреждения Иркутской

                           области ______________________________________

                           Представитель ________________________________

                 N __________ от __________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) работника государственного

                    учреждения Иркутской области)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области

(в случае отсутствия регистрации по месту жительства     на    территории

Иркутской области _______________________________________________________

                         Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

                 Сведения о жилом помещении,

     в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства

        (месту пребывания) и в отношении которого будет

     получать меры социальной поддержки по оплате жилого помещения

                    и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	Если есть
СНИЛС	Если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	Вид отопления/ подвид (если есть)

                      Сведения о гражданах,

     зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания)

       с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

      подается заявление о предоставлении мер социальной поддержки

        по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

N  п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда)
1
2

     Прошу  предоставить  меру  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг в размере ________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать,  в  форме  денежной  компенсации расходов на оплату жилого

     помещения и коммунальных услуг либо в твердой денежной сумме)

     Денежную компенсацию / твердую денежную сумму

                 (подчеркнуть нужное)

прошу направить:

Реквизиты
Почта	Адрес получателя
Банк	Данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет
	Номер счета заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить*:

в бумажном виде

+-----+

|     | в многофункциональном центре (указать адрес)

+-----+

+-----+ в государственном учреждении Иркутской области,  подведомственном

|     | министерству социального развития, опеки     и     попечительства

+-----+ Иркутской области

в электронном виде

+-----+ в личном        кабинете     в     федеральной    государственной

|     | информационной системе  "Единый портал     государственных      и

+-----+ муниципальных услуг (функций)"

К заявлению прилагаю следующие документы

N  п/п	Наименование документа
1

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", даю согласие министерству

социального    развития,    опеки  и  попечительства  Иркутской  области,

государственному    учреждению    Иркутской   области,  подведомственному

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области  и  включенному  в  перечень,  утвержденный  нормативным правовым

актом  министерства  (далее  - Операторы), на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата

рождения,  адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта

(или    иного    документа,  удостоверяющего  личность),  иные  сведения,

указанные в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Обработка  персональных  данных  Операторами  осуществляется в целях

предоставления  мер  социальной  поддержки  по  оплате жилого помещения и

коммунальных услуг.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие полностью или

частично  по  моей инициативе на основании личного письменного заявления,

в  том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав

при  обработке  персональных данных. В случае получения моего письменного

заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

Операторы  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О    персональных

данных".

     Срок действия согласия - 2 года.

Дата _________________             Подпись заявителя ____________________

______________________________

     *  Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ получения

результата,  так  и  несколько  -  один  из  вариантов  в  бумажном  виде

совместно с электронным видом.".