Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края от 17 мая 2024 г. N 01-05/371 "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи детскому населению Ставропольского края"

В соответствии со статьей 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 345н и Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации N 372н от 31 мая 2019 г. "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья" (далее соответственно - приказ N 345н/372н, Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 июля 2019 г. N 505н "Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2019 г. N 348н "Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому", в целях повышения доступности, качества и эффективности оказания паллиативной медицинской помощи детскому населению Ставропольского края и оптимизации работы медицинских организаций государственной системы здравоохранения Ставропольского края (далее - медицинская организация) приказываю:

1. Определить государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края (далее - ГБУЗ СК) "Минераловодская районная больница", ГБУЗ СК "Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского" медицинскими организациями, ответственными за передачу законному представителю несовершеннолетнего пациента медицинских изделий, предназначенных для поддержания функции органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи (далее - уполномоченные медицинские организации).

2. Утвердить прилагаемые:

2.1. Схему маршрутизации несовершеннолетних пациентов для оказания паллиативной медицинской помощи.

2.2. Рекомендуемые требования к содержанию информированного добровольного согласия законного представителя несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, на оказание паллиативной медицинской помощи.

2.3. Рекомендуемые требования к содержанию отказа законного представителя несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, от оказания паллиативной медицинской помощи.

2.4. Рекомендуемые требования к содержанию информированного добровольного согласия законного представителя несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, на проведение респираторной поддержки на дому.

2.5 Рекомендуемые требования к содержанию протокола врачебной комиссии медицинской организации о наличии/отсутствии у несовершеннолетнего пациента медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи.

2.6. Рекомендуемые требования к содержанию протокола врачебной комиссии медицинской организации о нуждаемости несовершеннолетнего пациента, в обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи.

2.7. Рекомендуемые требования к содержанию решения врачебной комиссии медицинской организации о передаче законному представителю несовершеннолетнего пациента медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи.

3. Руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь несовершеннолетним:

3.1. Обеспечить работу врачебной комиссии медицинской организации, в состав которой в соответствии с требованием Положения об организации паллиативной медицинской помощи, утвержденного приказом 345н/372н, рекомендуется также включать врача отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям медицинской организации, к которой прикреплено детское население муниципального образования согласно приказу министерства здравоохранения Ставропольского края от 17 марта 2022 г. N 01-05/215 "Об организации отделений выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детскому населению Ставропольского края" (далее - приказ N 01-05/215), и/или главного внештатного детского специалиста министерства здравоохранения Ставропольского края по паллиативной медицинской помощи, врача по медицинской реабилитации.

При проведении врачебной комиссии медицинской организации необходимо учитывать рекомендации, указанные в выписках и заключениях из федеральных медицинских учреждений, состояние ребенка на момент проведения врачебной комиссии медицинской организации. В спорных случаях организовать консультации специалистов с применением телемедицинских технологий с федеральными медицинскими учреждениями.

3.2. Обеспечить своевременное направление копии протокола врачебной комиссии медицинской организации о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства (фактического пребывания) несовершеннолетнего пациента, и медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выдачу на руки законному представителю несовершеннолетнего пациента в срок не позднее 2 рабочих дней в соответствии с пунктом 17 Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденного приказом N 345н/372н.

3.3. Обеспечить своевременное направление копии протокола врачебной комиссии медицинской организации о нуждаемости несовершеннолетнего пациента в обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи, в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства (фактического пребывания) несовершеннолетнего пациента, и медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выдавать на руки законному представителю несовершеннолетнего пациента в срок не позднее 2 рабочих дней.

3.4. Организовать направление несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, на медико-социальную экспертизу, а также направление обращения о необходимости предоставления социального обслуживания несовершеннолетнему пациенту в организацию социального обслуживания населения по месту жительства (фактического пребывания) несовершеннолетнего пациента при наличии согласия законного представителя.

3.5. Обеспечить преемственность в оказании паллиативной медицинской помощи детям, в том числе проживающим в стационарных организациях социального обслуживания, расположенных на территории обслуживания медицинской организации, в амбулаторных и стационарных условиях.

3.6. Обеспечить размещение на сайтах и информационных стендах медицинской организации следующей информации:

адреса и режима работы медицинских организаций и уполномоченных медицинских организаций;

справочные телефоны для информирования по вопросам выдачи медицинских изделий для использования на дому;

порядок предоставления медицинских изделий для использования на дому.

4. Руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетним, организовать:

4.1. Оказание первичной медико-санитарной помощи, паллиативной первичной врачебной медицинской помощи несовершеннолетним пациентам, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами в соответствии с пунктом 8 Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденного приказом 345н/372н.

4.2. Активное динамическое наблюдение несовершеннолетних пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов.

4.3. Назначение по медицинским показаниям обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных лекарственных препаратов, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с пунктом 24 Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденного приказом 345н/372н.

4.4. Направление несовершеннолетних пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, в медицинские организации, оказывающие паллиативную специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях с оформлением выписки из медицинской документации, с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению, иным медицинским мероприятиям.

4.5. Направление несовершеннолетних пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, при наличии медицинских показаний в медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи, а также консультации врачами-специалистами.

4.6. Проведение консультаций и (или) участие в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи несовершеннолетним.

5. Руководителям уполномоченных медицинских организаций, на базе которых функционируют отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям согласно приказу N 01-05/215, обеспечить:

5.1. Оказание паллиативной специализированной медицинской помощи несовершеннолетним пациентам на дому и в стационарных организациях социального обслуживания.

5.2. Наличие решения врачебной комиссии о передаче законному представителю несовершеннолетнего пациента медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в течение 3 рабочих дней после поступления в уполномоченные медицинские организации копии протокола врачебной комиссии о нуждаемости пациента в обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи.

5.3. Передачу законному представителю несовершеннолетнего пациента, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в течение 5 рабочих дней с даты принятия решения, указанного в пункте 4.2 настоящего Приказа, на основании договора безвозмездного пользования медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функции органов и систем организма человека, для использования на дому (далее - Договор).

При отсутствии в уполномоченных медицинских организациях медицинского изделия, необходимого пациенту, организовать приобретение и передачу требуемого медицинского изделия в максимально короткий срок.

5.4. Информирование законного представителя пациента о готовности к передаче медицинских изделий уполномоченной медицинской организацией любым доступным способом (по телефону и (или) электронной почте) с указанием даты и времени выдачи медицинских изделий.

5.5. Доставку медицинских изделий уполномоченными медицинскими организациями. Передача медицинских изделий осуществляется не позднее 2 рабочих дней с даты подписания Договора безвозмездного пользования медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функции органов и систем организма человека, для использования на дому.

5.6. Монтаж медицинского изделия, предназначенного для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи и обучение законного представителя несовершеннолетнего правильному обращению с ним, учет, контроль за использованием по целевому назначению, ремонт и техническое обслуживание медицинских изделий, предназначенных для поддержания функции органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной помощи.

5.7. Составление заявок на приобретение медицинских изделий, предназначенных для поддержания функции органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной помощи, и расходных материалов для медицинских изделий согласно имеющейся потребности несовершеннолетних пациентов, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2019 г. N 348н "Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому" с указанием наименования изделия и кода вида медицинского изделия, направление заявок в министерство здравоохранения Ставропольского края.

5.8. Приобретение уполномоченными медицинскими организациями медицинских изделий, предназначенных для поддержания функции органов и систем организма человека при оказании паллиативной помощи на дому, их учет и хранение.

5.9. Прием медицинского изделия от законного представителя несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, его техническое обслуживание, консервацию и хранение на основании подписанного законным представителем несовершеннолетнего пациента акта возврата медицинского изделия (при наличии неисправности, окончания срока эксплуатации, по тем или иным причинам).

5.10. Динамическое наблюдение за несовершеннолетними пациентами, нуждающимися в оказании паллиативной медицинской помощи, на дому и в стационарных организациях социального обслуживания.

Составление индивидуального плана наблюдения несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи с обязательным ознакомлением законного представителя несовершеннолетнего пациента. При изменении состояния здоровья, госпитализации несовершеннолетнего пациента, внесение изменений в индивидуальный план его наблюдения.

5.11. Направление несовершеннолетних пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, при наличии медицинских показаний, в том числе проживающих в стационарных организациях социального обслуживания, в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь детям в стационарных условиях.

5.12. Назначение с целью обезболивания наркотических средств, психотропных веществ, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации в соответствии с пунктом 8 Правил организации деятельности отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям, являющихся приложением N 26 к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденному приказом 345н/372н.

5.13. Оказание психологической помощи несовершеннолетним пациентам, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, их законным представителям.

5.14. Оказание консультативной помощи врачам-специалистам по вопросам организации и оказания паллиативной медицинской помощи несовершеннолетним пациентам, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи.

5.15. Обучение законных представителей, родственников, иных лиц, осуществляющих уход за несовершеннолетним пациентом, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, мероприятиям по уходу.

5.16. Ведение регистра несовершеннолетних пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, прикрепленного муниципального образования Ставропольского края согласно приказу N 01-05/215.

Осуществление учета несовершеннолетних пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, с применением медицинской информационной системы медицинской организации.

5.17. Представление отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

5.18. Взаимодействие с организациями социального обслуживания, общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.

5.19. Заключение дополнительного соглашения к Договору с указанием нового места жительства несовершеннолетнего пациента при смене пациентом места жительства в пределах Ставропольского края. В случае извещения уполномоченной медицинской организации, обеспечивавшей пациента медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому, законным представителем пациента за 30 дней до предполагаемого переезда по телефону о новом адресе проживания, медицинские изделия остаются у пациента, транспортировка на новое место жительства выполняется силами законного представителя пациента с соблюдением правил транспортировки данных медицинских изделий.

5.20. Заполнение акта возврата медицинских изделий при смене пациентом места жительства за пределами Ставропольского края. В случае извещения уполномоченной медицинской организации, обеспечивавшей пациента медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому, законным представителем пациента за 30 дней до предполагаемого переезда по телефону, медицинские изделия остаются у пациента на весь период транспортировки и до обеспечения его медицинскими изделиями по новому месту жительства в другом регионе. Транспортировка медицинских изделий к новому месту жительства и возврат медицинских изделий в медицинскую организацию, обеспечившую пациента медицинскими изделиями осуществляется силам законного представителя с соблюдением правил транспортировки данных медицинских изделий.

6. Руководителям медицинских организаций, на базе которых функционируют отделения (койки) паллиативной медицинской помощи детям, обеспечить:

6.1. Оказание паллиативной специализированной медицинской помощи детям в стационарных условиях.

6.2. Назначение с целью обезболивания наркотических средств, психотропных веществ, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации в соответствии с пунктом 7 Правил организации деятельности отделения (коек) паллиативной медицинской помощи детям, являющихся приложением N 29 к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи, утвержденного приказом 345н/372н.

6.3. Осуществление ухода за несовершеннолетними пациентами, нуждающимися в оказании паллиативной медицинской помощи, в том числе профилактику и лечение хронических ран, уход за дренажами и стомами, кормление, включая парентеральное питание.

6.4. Направление несовершеннолетних пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, под наблюдение медицинской организации, оказывающей паллиативную медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях.

6.5. Оказание психологической помощи несовершеннолетним пациентам, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, и их законным представителям.

6.6. Оказание консультативной помощи врачам-специалистам по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи несовершеннолетним пациентам, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи.

6.7. Обучение законных представителей, родственников, иных лиц, осуществляющих уход за несовершеннолетним пациентом, нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, мероприятиям по уходу.

7. Главному внештатному детскому специалисту по паллиативной медицинской помощи министерства здравоохранения Ставропольского края:

7.1. Обеспечить организационно-методическое руководство и консультативную помощь медицинским организациям по вопросам организации оказания паллиативной медицинской помощи детскому населению Ставропольского края.

7.2. Проводить мониторинг учета детей, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, ведение регистра несовершеннолетних пациентов Ставропольского края, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи.

7.3. Осуществлять ежеквартальный и годовой анализы показателей оказания паллиативной медицинской помощи детям с предоставлением отчетов в министерство здравоохранения Ставропольского края по ежеквартальному анализу в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным, по годовому анализу - до 5 марта года, следующего за отчетным, с заполнением отчетов в информационной системе в сфере здравоохранения.

8. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.

9. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Плотникову Н.С.

Министр

Ю.В. Литвинов

УТВЕРЖДЕНА

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 17 мая 2024 г. N 01-05/371

Схема
маршрутизации несовершеннолетних пациентов для оказания паллиативной медицинской помощи

N п/п	Этапы оказания медицинской помощи	Медицинские организации
1.	Определение наличия медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи	медицинские организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края (далее - медицинские организации) по месту жительства (фактического пребывания) несовершеннолетнего пациента
2.	Определение нуждаемости пациента в обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемыми для использования на дому	медицинские организации по месту жительства (фактического пребывания) несовершеннолетнего пациента
3.	Направление несовершеннолетнего, имеющего показания к оказанию паллиативной медицинской помощи, на медико-социальную экспертизу	медицинские организации, установившие наличие медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи
4.	Направление обращения о необходимости предоставления социального обслуживания несовершеннолетнему в организацию социального обслуживания населения по месту жительства (фактического пребывания) пациента при наличии согласия законного представителя ребенка	медицинские организации, установившие наличие медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи
5.	Оказание паллиативной первичной врачебной медицинской помощи	медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям
6.	Оказание паллиативной специализированной медицинской помощи детям на дому и в стационарных организациях социального обслуживания	медицинские организации, на базе которых функционируют отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края (далее - ГБУЗ СК) "Минераловодская районная больница", ГБУЗ СК "Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского"
7.	Оказание паллиативной специализированной медицинской помощи детям в стационарных условиях и в условиях дневного стационара	медицинские организации, на базе которых функционируют отделения (койки) паллиативной медицинской помощи детям: ГБУЗ СК "Минераловодская районная больница", ГБУЗ СК "Ставропольский краевой клинический перинатальный центр N 1", государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края "Краевой специализированный центр медицинской реабилитации для детей"
8.	Экстренная и неотложная помощь	медицинские организации
9.	Плановая специализированная помощь в амбулаторных условиях	медицинские организации
10.	Плановая специализированная помощь в стационарных условиях	медицинские организации
11.	Динамическое наблюдение	медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям, медицинские организации, на базе которых функционируют отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям: ГБУЗ СК "Минераловодская районная больница", ГБУЗ СК "Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского"
12.	Решение о передаче законному представителю несовершеннолетнего, имеющего показания к оказанию паллиативной медицинской помощи, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому	медицинские организации, на базе которых функционируют отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям: ГБУЗ СК "Минераловодская районная больница", ГБУЗ СК "Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского"
13.	Приобретение, передача медицинских изделий медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому, законному представителю несовершеннолетнего, имеющего показания к оказанию паллиативной медицинской помощи, учет, контроль за использованием по целевому назначению, ремонт и техническое обслуживание	медицинские организации, на базе которых функционируют отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям: ГБУЗ СК "Минераловодская районная больница", ГБУЗ СК "Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского"
14.	Проведение телемедицинских консультаций	ГБУЗ СК "Краевая детская клиническая больница", ГБУЗ СК "Ставропольский краевой клинический перинатальный центр N 1", медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 17 мая 2024 г. N 01-05/371

Рекомендуемые требования
к содержанию информированного добровольного согласия законного представителя несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, на оказание паллиативной медицинской помощи

Я, _______________________________________, "__" _________ г.р.,

   (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) (дата рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________

________________________________________________________,

фактически проживающий (ая) по адресу: ______________________

_______________________________________________________,

       (указывается, если не совпадает с местом регистрации)

ознакомлен(а) с заключением врачебной комиссии о наличии у ребенка

________________________________________________________

____________________________________, "__" ___________ г.р.,

                  (Ф.И.О. ребенка)

показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи.

Подтверждаю, что я получил(а) полную информацию о заболевании, объеме проведенного лечения, текущем клиническом состоянии ребенка, вероятном прогнозе его заболевания, сопутствующих состояниях и осложнениях.

Мне понятно, что основной целью лечения ребенка в настоящее время является поддержание максимально высоко качества его жизни.

Мне известно, что эта цель может быть достигнута путем оказания паллиативной медицинской помощи, включающей заботу о физических, психологических, социальных и духовных потребностях ребенка и членов его семьи.

Я даю свое информированное согласие на оказание ______________________________________________________________

                (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

паллиативной медицинской помощи, направленной на улучшение качества его жизни.

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка, включая информацию о состоянии здоровья и результатов исследования. Обработка персональных данных представляет собой сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновления, изменения), извлечение, передачу (распространение, предоставление доступа), использование, обезличивание, блокирование, удаление или уничтожение персональных данных.

____________ ____________ ________________________________

        (дата)       (подпись)       (фамилия, инициалы

                                  законного представителя)

_________ _____________ ___________________________________

       (дата)     (подпись)     (должность, фамилия, инициалы врача)

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 17 мая 2024 г. N 01-05/371

Рекомендуемые требования
к содержанию отказа законного представителя несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, от оказания паллиативной медицинской помощи

Я, __________________________________________________, "__" _________ г.р.,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) (дата рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________

__________________________________________________________________________,

фактически проживающий(ая) по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается, если не совпадает с местом регистрации)

ознакомлен(а) с заключением врачебной комиссии о наличии у ребенка ________

______________________________________________________, "__" ________ г.р.,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи.

Подтверждаю, что я получил(а) полную информацию о заболевании, объеме

проведенного лечения, текущем клиническом состоянии ребенка, вероятном

прогнозе его заболевания, сопутствующих состояниях и осложнениях.

Мне понятно, что основной целью лечения ребенка в настоящее время

является поддержание максимально высокого качества его жизни.

Мне известно, что эта цель может быть достигнута путем оказания

паллиативной медицинской помощи, включающей заботу о физических,

психологических, социальных и духовных потребностях ребенка и членов его

семьи.

Несмотря на полученные мной разъяснения, я отказываюсь от оказания

паллиативной медицинской помощи

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

и всю ответственность за жизнь и здоровье ребенка беру на себя. Подписывая

данный документ своей подписью, я удостоверяю, что принятое мной решение

является добровольным, текст "Отказа законного представителя

несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной

медицинской помощи, от оказания паллиативной медицинской помощи" мной

прочитан, и на все возникшие у меня вопросы я получил(а) ответы.

_______________ _____________ _____________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы законного представителя)

Отказ подписан в присутствии врача ________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

_______________ _____________ _____________________________________________

(дата) (подпись) (должность, фамилия, инициалы врача)

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 17 мая 2024 г. N 01-05/371

Рекомендуемые требования
к содержанию информированного добровольного согласия законного представителя несовершеннолетнего пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, на проведение респираторной поддержки на дому

Я, ___________________________________________________, "__" ________ г.р.,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка) (дата рождения)

зарегистрированный(ая) по адресу __________________________________________

__________________________________________________________________________,

фактически проживающий(ая) по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается, если не совпадает с местом регистрации)

ознакомлен(а) с заключением врачебной комиссии о наличии показаний и

возможности проведения моему ребенку ______________________________________

__________________________________________________, "__" ____________ г.р.,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

респираторной поддержки на дому.

Я согласен (согласна) с тем, что в настоящее время основной целью

лечения ребенка является поддержание максимально высокого качества его

жизни. Мне известно, что эта цель может быть достигнута путем оказания

паллиативной медицинской помощи.

В связи с этим, я подтверждаю свое желание и даю свое информированное

согласие на проведение ____________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

респираторной поддержки на дому.

Я осознаю, что несу всю юридическую ответственность за осуществление

ухода за ребенком на дому, включая санацию верхних и нижних дыхательных

путей, уход за зондами и катетерами.

Мне разъяснено, что на дому мой ребенок будет наблюдаться сотрудниками

отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям,

врачом-педиатром участковым, врачом анестезиологом-реаниматологом,

медицинской сестрой участковой.

Я подтверждаю, что мне разъяснили и предоставили в письменном виде

алгоритм действий в случае развития неотложных состояний у ребенка на дому.

Я получил(а) полную информацию о заболевании, текущем клиническом

состоянии ребенка, вероятном прогнозе его заболевания, сопутствующих

состояниях и осложнениях.

Мое согласие является добровольным и может быть отозвано мною в любое

время.

_______________ _____________ _____________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы законного представителя)

_______________ _____________ _____________________________________________

(дата) (подпись) (должность, фамилия, инициалы врача)

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 17.05.2024 N 01-05/371

Рекомендованные требования
к содержанию протокола врачебной комиссии медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края о наличии/отсутствии у несовершеннолетнего пациента медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи

Дата проведения заседания врачебной комиссии (подкомиссии):

"__" _________ 20__ года

Состав врачебной комиссии (подкомиссии):

Председатель врачебной комиссии (подкомиссии):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Члены врачебной комиссии (подкомиссии):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач пациента:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения пациента: ___________________________________________________

(число; месяц; год)

Адрес места регистрации/проживания пациента: ______________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона пациента: __________________________________________________

Адрес электронной почты пациента: _________________________________________

Полис ОМС: ________________________________________________________________

СНИЛС пациента: ___________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность пациента:

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента:

___________________________________________________________________________

Сведения об инвалидности пациента: ________________________________________

Условия оказания медицинской помощи: ______________________________________

Диагноз основного заболевания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного диагноза: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующий(ие) диагноз(ы): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование и представленные документы:

заключения (консультации) специалистов, выписки из медицинской

документации, лабораторные исследования, инструментальные исследования

(нужное подчеркнуть) прилагаются.

Решение (заключение) врачебной комиссии (подкомиссии) о наличии/отсутствии

медицинских показаний для оказания пациенту паллиативной медицинской

помощи: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование решения (заключение) врачебной комиссии (подкомиссии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов врачебной комиссии:

Председатель врачебной комиссии:

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)

Члены врачебной комиссии:

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 17 мая 2024 г. N 01-05/371

Рекомендуемые требования
к содержанию протокола врачебной комиссии медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края о нуждаемости несовершеннолетнего пациента в обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи

Дата проведения заседания врачебной комиссии (подкомиссии):

"__" ___________ 20__ года

Состав врачебной комиссии (подкомиссии):

Председатель врачебной комиссии (подкомиссии):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Члены врачебной комиссии (подкомиссии):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач пациента:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения пациента: ___________________________________________________

(число; месяц; год)

Адрес места регистрации/проживания пациента: ______________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона пациента: __________________________________________________

Адрес электронной почты пациента: _________________________________________

Полис ОМС: ________________________________________________________________

СНИЛС пациента: ___________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность пациента:

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента:

___________________________________________________________________________

Сведения об инвалидности пациента: ________________________________________

Условия оказания медицинской помощи: ______________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного диагноза: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующий(ие) диагноз(ы): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование и представленные документы:

заключения (консультации) специалистов, выписки из медицинской

документации, лабораторные исследования, инструментальные исследования

(нужное подчеркнуть) прилагаются.

Решение (заключение) врачебной комиссии (подкомиссии) о нуждаемости

несовершеннолетнего пациента в обеспечении медицинскими изделиями,

предназначенными для поддержания функций органов и систем организма

человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской

помощи ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование решения (заключение) врачебной комиссии (подкомиссии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов врачебной комиссии:

Председатель врачебной комиссии:

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)

Члены врачебной комиссии:

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 17 мая 2024 г. N 01-05/371

Рекомендуемые требования
к содержанию решения врачебной комиссии медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края о передаче законному представителю несовершеннолетнего пациента медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи

Дата проведения заседания врачебной комиссии:

"__" ___________ 20__ года

Состав врачебной комиссии:

Председатель врачебной комиссии: __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Члены врачебной комиссии: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество пациента: __________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения пациента: ___________________________________________________

(число; месяц; год)

Адрес места регистрации/проживания пациента: ______________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона пациента: __________________________________________________

Адрес электронной почты пациента: _________________________________________

Полис ОМС: ________________________________________________________________

СНИЛС пациента: ___________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность пациента (при наличии):

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного представителя пациента:

___________________________________________________________________________

Сведения об инвалидности пациента: ________________________________________

Условия оказания медицинской помощи: ______________________________________

Диагноз основного заболевания: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного диагноза: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующий(ие) диагноз(ы): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенное обследование и представленные документы:

заключение врачебной комиссии о нуждаемости несовершеннолетнего пациента в

обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания

функций органов и систем организма человека, для использования на дому при

оказании паллиативной медицинской помощи, заключения (консультации)

специалистов, выписки из медицинской документации, лабораторные

исследования, инструментальные исследования (нужное подчеркнуть)

прилагаются.

Решение врачебной комиссии медицинской организации о передаче законному

представителю несовершеннолетнего пациента, медицинских изделий,

предназначенных для поддержания функций органов и систем организма

человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской

помощи ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование решения врачебной комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов врачебной комиссии:

Председатель врачебной комиссии:

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)

Члены врачебной комиссии:

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)

____________________________ __________________ ____________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (должность) (дата) (подпись)