Приложение 1. Порядок проведения диспансеризации, направленной на оценку репродуктивного здоровья женщин в 2024 году

Приложение 1
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16.04.2024 N 315-324/24П/од

Порядок
проведения диспансеризации, направленной на оценку репродуктивного здоровья женщин в 2024 году

1. Диспансеризация женщин репродуктивного возраста, направленная на оценку их репродуктивного здоровья (далее - диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья женщин), проводится в целях выявления признаков заболеваний или состояний, которые могут негативно повлиять на репродуктивную функцию, а также факторов риска их развития.

2. Диспансеризация для оценки репродуктивного здоровья женщин в возрасте 18 - 49 лет проводится одновременно с прохождением профилактического осмотра или диспансеризации взрослого населения в два этапа врачом акушером-гинекологом в условиях женской консультации или в кабинете врача акушера-гинеколога поликлиники (при отсутствии женской консультации).

3. Первый этап диспансеризации женщин включает:

3.1. прием (осмотр) врачом акушером-гинекологом, в том числе:

- сбор жалоб и анамнеза, оценку репродуктивного здоровья и репродуктивных установок с помощью опросника;

- гинекологический осмотр с визуальным осмотром наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование в соответствии с п. 65 - 68, раздела 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология";

- визуальное исследование молочных желез и пальпацию молочных желез;

- краткое индивидуальное консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей.

При гинекологическом исследовании осуществляется забор биоматериала с шейки матки на цитологическое исследование с окрашиванием по Папаниколау, влагалищного отделяемого для проведения микроскопии мазка и материала на исследование методом полимеразной цепной реакции для выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза (у женщин в возрасте 18 - 29 лет).

3.2. Микроскопическое исследование влагалищных мазков.

3.3. Цитологическое исследование влагалищного мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала или жидкостное цитологическое исследование микропрепарата шейки матки с окрашиванием по Папаниколау (за исключением случаев невозможности проведения исследования - virgo) 1 раз в 3 года у женщин 21 - 29 лет, 1 раз в 5 лет у женщин 30 - 49 лет.

Определение концентрации водородных ионов (pH) отделяемого слизистой оболочки влагалища.

3.4. У женщин в возрасте 18 - 29 лет первый этап диспансеризации включает проведение лабораторных исследований мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции:

- определение ДНК (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis) в отделяемом слизистых оболочек женских половых органов методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР).

При выявлении патологических отклонений во время прохождения первого этапа диспансеризации, а также при наличии изменений во влагалищных мазках, требующих лечения, женщина приглашается на второй этап диспансеризации.

4. Второй этап диспансеризации женщинам проводится по результатам первого этапа диспансеризации в целях дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и при наличии медицинских показаний включает:

4.1. в возрасте 30 - 49 лет - проведение лабораторных исследований мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом ПЦР:

- определение ДНК (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis) в отделяемом слизистых оболочек женских половых органов методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР);

- Качественное определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР.

4.2. ультразвуковое исследование матки и придатков в начале или середине менструального цикла (при наличии) трансвагинальное, при невозможности трансвагинального исследования по медицинским показаниям (пороки развития влагалища, virgo), а также при наличии медицинских показаний для расширения исследования проводится ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное; дополнительно оценивается количество антральных фолликулов в обоих яичниках;

4.3. ультразвуковое исследование обеих молочных желез в первую фазу менструального цикла (при его наличии) с применением системы BI-RADS (Breast Imagihg Reporting and Data System) и оценкой состояния региональных лимфатических узлов;

4.4. прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога повторный включает:

- индивидуальное консультирование по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей;

- в зависимости от выявленного заболевания может включать гинекологический осмотр;

- установление (уточнение) диагноза;

- определение (уточнение) группы здоровья;

- определение группы диспансерного наблюдения;

- направление при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направление на осмотр (консультацию) врача онколога при подозрении на онкологические заболевания, а также для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение.

5. Охват женщин репродуктивного возраста (18 - 49 лет) должен составлять в 2024 году не менее 30% от населения соответствующей возрастной группы, подлежащего прохождению диспансеризации взрослого населения и профилактических медицинских осмотров. Проведение второго этапа диспансеризации потребуется не менее 95% женщин, у которых на первом этапе диспансеризации будут выявлены отклонения от нормы.

Для достижения оптимальной эффективности диспансеризации женщин в целях оценки репродуктивного здоровья, в 2024 году необходимо предусмотреть долю женщин в возрасте 18 - 29 лет в размере 70%, в возрасте 30 - 49 лет - 30% от всех подлежащих такой диспансеризации.

6. Приоритетной целевой группой в 2024 году следует считать женщин, имеющих в анамнезе невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды), перинатальные потери, рождение детей с аномалиями развития и тяжелой патологией, нарушения менструального цикла, отсутствие беременности в браке (без контрацепции) и другие нарушения репродуктивной функции, а также не посещавших врача акушера-гинеколога в течение 2 и более лет.

7. Диспансеризация женщин в целях оценки репродуктивного здоровья (первый и второй этапы), с учетом физиологических особенностей женского организма проводится в сроки продолжительностью не более 60 календарных дней.

8. Критерии качества медицинской помощи при организации диспансеризации женщин для оценки репродуктивного здоровья:

8.1. доля впервые выявленных заболеваний репродуктивной системы при профилактических медицинских осмотрах и диспансеризации определенных групп взрослого населения, в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных заболеваний в течение года;

8.2. доля женщин репродуктивного возраста, прошедших диспансеризацию для оценки репродуктивного здоровья (не менее 30% от всех женщин соответствующей возрастной группы);

8.3. доля женщин репродуктивного возраста с выявленными заболеваниями репродуктивной сферы, взятых на диспансерный учет (не менее 80% от всех женщин с выявленными заболеваниями).

В зависимости от результатов осмотра и проведенного обследования устанавливается группа репродуктивного здоровья:

I группа репродуктивного здоровья - женщины, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития.

II группа репродуктивного здоровья - женщины, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития (вредные привычки, хронические соматические заболевания, влияющие на репродуктивную систему). Женщины данной группы направляются к профильным врачам-специалистам или к врачу по медицинской профилактике в соответствии с выявленными заболеваниями.

III группа репродуктивного здоровья - женщины, имеющие гинекологические заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом - акушером-гинекологом.

Правила индивидуального консультирования по вопросам репродуктивного здоровья, репродуктивных установок и мотивации на рождение детей

Женщинам группы I, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития, должны быть даны рекомендации по ведению здорового образа жизни и планированию семьи. Необходимо информировать женщин, что оптимальное время для беременности и рождения ребенка - возраст женщины от 18 до 35 лет, а также дать следующие рекомендации:

1. Необходимо правильно и регулярно питаться. Ежедневный рацион должен быть сбалансированным и содержать достаточное количество белков, витаминов и микроэлементов. Наиболее важные микронутриенты для женщин - фолиевая кислота, железо, йод, магний, витамин B6, B12, D3, E, особенно в период планирования и подготовки к беременности.

2. Важно вести активный образ жизни, соблюдать правильный режим сна и бодрствования. Умеренная физическая активность очень полезна для организма, малоподвижный образ жизни оказывает негативное влияние на работу эндокринной системы, приводит к застою крови в органах малого таза.

3. В период планирования и подготовки к беременности противопоказано использование любых психоактивных веществ, к которым относится курение, включая пассивное курение, потребление алкоголя, наркомания, поскольку они оказывают токсическое действие на организм, увеличивают риск различных заболеваний, заболеваний репродуктивной системы, включая бесплодие. Курение увеличивает риск бесплодия в 1.6 раз. Потребление алкоголя более 20 г. этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60%. Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1.45 раза.

4. Очень важно регулярно и своевременно проходить профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию. У женщин осмотры врача - акушера-гинеколога крайне важны для профилактики гинекологических заболеваний, включая бесплодие и онкологические заболевания.

Женщинам группы II, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития, помимо общих рекомендаций, по здоровому образу жизни должны быть даны рекомендации по устранению выявленных факторов риска, в том числе в рамках прегравидарной подготовки:

1. Важно нормализовать массу тела. Время до зачатия увеличивается в 2 раза при ИМТ > 35 кг/м2 и в 4 раза - при ИМТ < 18 кг/м2.

2. Необходимо своевременно выявлять и лечить заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), ЗППП серьезным образом сказываются на здоровье и жизни людей. При выявлении данных заболеваний рекомендована консультация врача-дерматовенеролога.

3. Необходимо своевременно проводить лечение выявленных соматических заболеваний, которые могут быть причиной нарушения репродуктивной функции, таких как, различные эндокринные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, хронические воспалительные и аллергические заболевания. При выявлении соматических заболеваний рекомендована консультация врача-специалиста по профилю заболевания.

При ожирении, гирсутизме и других признаках гиперандрогении, подозрении на наличие эндокринных заболеваний необходимо направить пациентку на консультацию врача-эндокринолога.

При недостаточной или избыточной массе тела, при выявлении вредных привычек, хронических соматических заболеваний по данным анкетирования (факторов риска нарушения репродуктивной функции) необходимо направить пациентку на консультацию врача-терапевта.

Женщинам группы III, у которых выявлены гинекологические заболевания, доброкачественные заболевания молочных желез, бесплодие, невынашивание беременности или риск их развития, должны быть даны общие рекомендации по здоровому образу жизни и устранению выявленных факторов риска. Необходимо направить женщину на консультацию врача - акушера-гинеколога, который определяет группу диспансерного наблюдения, проводит лечение выявленных заболеваний и диспансерное наблюдение. Пациенткам с бесплодием должно быть проведено своевременное обследование на выявление причины бесплодия, терапия выявленных заболеваний, а при ее неэффективности рекомендованы методы вспомогательных репродуктивных технологий для преодоления бесплодия.

При выявлении узловых образований молочных желез, BI-RADS 0, 3 - 6 по данным маммографии, рака шейки матки по данным цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса необходимо направить пациентку на консультацию врача-онколога.

Анкета по оценке репродуктивного здоровья женщин

Ф.И.О.
Дата рождения (число, месяц, год)
Возраст (полных лет)
Дата заполнения анкеты (число, месяц, год)
Менструальная функция:
1	В каком возрасте