Приложение 5. Осмотр врача-уролога при проведении диспансеризации мужчин репродуктивного возраста

Приложение 5
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16.04.2024 N 315-324/24П/од

Осмотр врача-уролога при проведении диспансеризации мужчин репродуктивного возраста

1 этап диспансеризации

Дата: ______________

Жалобы:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Анамнез:

- половая ориентация: гетеросексуал, бисексуал, гомосексуал

- появление эрекции: __________ лет

- начало половой жизни: __________ лет

- половая жизнь: регулярная, нерегулярная

- половой партнер: постоянный, непостоянные

- половое влечение: сохранено, периодическое, отсутствует

- эрекция: хорошая, нерегулярная, эпизодическая, нет

- эякуляция: каждый акт, периодически, нет

- сперма: нормально, олигоспермия, гиперспермия

- дети: есть/нет

- беременности у партнерш: да/нет

- аномалии развития: _________________________________________

- перенесенные в детстве заболевания:

____________________________________________________________

- перенесенные заболевания в подростковом возрасте:

____________________________________________________________

- перенесенные заболевания во взрослом возрасте:

____________________________________________________________

- хронические инфекции: ______________________________________

- ИППП в анамнезе: __________________________________________

- воспалительные заболевания МПС в анамнезе:

____________________________________________________________

- профвредности: ____________________________________________

- алкоголь: __________________________________________________

- курение: ___________________________________________________

- анаболические стероиды: ____________________________________

- регулярная гипертермия: ____________________________________

- цитостатики: _______________________________________________

- лучевая терапия на область малого таза и мошонки:

____________________________________________________________

- лечение заболеваний МПС в анамнезе:

____________________________________________________________

Общий статус:

телосложение _________________ рост _____ вес _____ ИМТ ______

окружность талии ___________

тип распределения п/к жировой клетчатки: _______________________

самочувствие: __________________ состояние: ___________________

сознание: ___________________________________________________

кожа и видимые слизистые: ________________ окраска ____________

ЧСС _____ в мин., АД ______/______ мм рт. ст., ЧД _________ в мин,

характер дыхания: ___________________________________________,

хрипы/шумы: ________________________________________________

живот (вздут/не вздут), перистальтика (активная/снижена),

грыжи, дефекты (да/нет), какие

____________________________________________________________

осмотр поясничных областей

____________________________________________________________

с-м Пастернацкого: отрицательный/положительный справа _____ слева _____

Локальный статус:

волосяной покров выражен: сильно/умеренно/слабо

тип лобкового оволосения: мужской/женский

грудные железы: не увеличены/увеличены

половые органы: нормально развиты/иное:

____________________________________________________________

половой член: форма нормальная/иное

____________________________________________________________

размер: нормальный/микропенис/гигантский

дефекты полового члена нет/иное

____________________________________________________________

мочеиспускательное отверстие норма/гипоспадия

______________________________/эписпадия ____________________

яички опущены/неопущение ___________________________________

размер нормальный/уменьшение ____________________/увеличение

________________________________________ Объем: ________ см3

консистенция нормальная/уплотнения

____________________________________________________________

семенные канатики норма/иное

____________________________________________________________

per rectum: простата не увеличена/увеличена,

консистенция: эластичная/уплотнена,

бороздка: четкая, сглажена, контур: четкий/бугристый

очаговые образования: _______________________________________

Заключение: предварительный диагноз:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Группа здоровья: ___________

Необходимость в направлении на 2 этап: есть/нет

Дообследование на 2 этапе:

- Chlamydia trachomatis

- Neisseria gonorrhoeae

- Mycoplasma genitalium

- Ureaplasma urealyticum

- Trichomonas vaginalis

- Candida albicans

- Gardnerella vaginalis

- Mycoplasma hominis

- Human Papillomavirus (HPV)

спермограмма _______

УЗИ простаты: _______

УЗИ органов мошонки: ______

Рекомендации (по дообследованию, лечению и Д-наблюдению):

____________________________________________________________

____________________________________________________________

_______________________