Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации города
Благовещенска
от 22 мая 2024 г. N 2225

                          Форма акта

N _______________                            от "__"_____________ 20__ г.

                 обследования зеленых насаждений

_________________________________________________________________________

        (при необходимости указывается полное название объекта,

                 земельный участок с кадастровым номером)

Кадастровый номер: ______________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О.)

Присутствующий представитель: ___________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О.)

Основание для проверки: _________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О.)

В ходе обследования установлено, ________________________________________

на земельном участке с кадастровым номером _______ по ул. _______________

с учетом: _______________________________________________________________

N п/п	Наименование породы	Количество штук		Диаметр (см), площадь (кв. м).	Характеристика состояния зеленых насаждений (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)	Примечание (сохранить, вырубить, пересадить)
		деревьев	кустарников
1	2	3	4	5	6	7
Итого

                               Заключение:

Количество деревьев и кустарников:

подлежащих сохранению: деревьев, кустарников _______.

подлежащих вырубке: деревьев кустарников __________.

подлежащих пересадке: деревьев кустарников ___________.

Площадь уничтожаемого и сохраняемого травяного покрова (газона) __ кв. м.

____________________                           __________________________

         Ф.И.О.                                   (подпись исполнителя)

____________________                           __________________________

         Ф.И.О.                                   (подпись заявителя)