Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги

                          Форма заявления

        о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                      в многоквартирном доме

                                        В _______________________________

                                              (наименование органа

                                              местного самоуправления

                                          _______________________________

                                             муниципального образования)

                              Заявление

 о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                     помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                          если ни один из

_________________________________________________________________________

     собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:    фамилия,    имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона;   для представителя физического

лица указываются: фамилия,  имя,     отчество    представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

   Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения,   номер телефона,   фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного     представлять    интересы юридического лица, с

указанием    реквизитов    документа,    удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                   (указывается полный адрес:

                                  субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

              корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                          перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                           (права собственности,

_________________________________________________________________________

             договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)   переустройства и

(или) перепланировки помещения.

   Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _______ 20___ г.

по "____" ______________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _______ часов в

_________________________ дни.

    Обязуюсь:

    - осуществить ремонтно-строительные работы  в соответствии с проектом

(проектной документацией);

    - обеспечить        свободный       доступ к     месту     проведения

ремонтно-строительных      работ     должностных лиц      органа местного

самоуправления муниципального образования либо  уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

    - осуществить     работы в     установленные    сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие на переустройство      и (или)    перепланировку получено от

совместно        проживающих    совершеннолетних  членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" _________ г. N__:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) __________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                     переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________ на ___________ листах;

помещение (с отметкой: подлини или нотариально заверенная копия)

    2) проект        (проектная  документация)     переустройства и (или)

перепланировки помещения на листах;

    3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном

доме о согласии всех  собственников помещений в   многоквартирном доме на

такие переустройство и (или) перепланировку   помещения в многоквартирном

доме,             предусмотренном    частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса

Российской Федерации

    4) технический паспорт  переустраиваемого    и (или) перепланируемого

жилого помещения на _______ листах;

    5) заключение органа    по охране   памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и  (или) перепланировки

помещения (представляется в случаях, если такое жилое  помещение или дом,

в котором оно находится, является    памятником архитектуры,  истории или

культуры) на _____ листах;

    6) документы,   подтверждающие    согласие     временно отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и   (или) перепланировку жилого

помещения, на _______ листах (при необходимости);

    7) иные документы: ___________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" __________ 20____ г. _________________ ___________________________

      (дата)               (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" __________ 20____ г. _________________ ___________________________

      (дата)               (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" __________ 20____ г. _________________ ___________________________

      (дата)               (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"___" __________ 20____ г. _________________ ___________________________

      (дата)               (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

<*> Подписи ставятся в  присутствии    должностного лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное   в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально,   с проставлением отметки

об этом в графе 5.

<*> При пользовании жилым помещением  на   основании договора социального

найма заявление подписывается      нанимателем, указанным    в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на  основании договора

аренды - арендатором,    при       пользовании  жилым помещением на праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "______" ___________________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                       "______" ___________________ 20_____ г.

                                 N __________________________

Расписку получил                 "______" ___________________ 20_____ г.

_________________________________________

        (подпись заявителя)

_________________________________________

   (должность,

_________________________________________    ____________________________

Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

принявшего заявление)