Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной доплаты к пенсии женщинам,
родившим (усыновившим, удочерившим) и
воспитавшим и (или) воспитывающим пять и
более детей, отцам, воспитавшим и (или)
воспитывающим без матери пять
и более детей (в том числе
усыновленных, удочеренных)

Форма

                                     В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     адрес фактического проживания: _____

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                 Заявление

                о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Я,

________________________________________________________________________,

     (Фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _________________________, N _______________________________, выдан

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (кем, когда)

СНИЛС ____________________________ ИНН _________________________________,

                 (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

прошу  назначить  мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии Законом

Костромской  области от 29 ноября 2007 года N 224-4-ЗКО  "О   ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на  территории

Костромской  области",  постановлением администрации Костромской  области

от 8 августа 2008 года N 263-а "О   порядках    назначения    и   выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих на

территории Костромской области":

     - как женщине, родившей (усыновившей, удочерившей) и  воспитавшей  и

(или) воспитывающей пять и более детей, или отцу,  воспитавшему  и  (или)

воспитывающему  без  матери пять и более детей (в том числе усыновленных,

удочеренных).

     Уведомление   о   назначении   прошу   выслать/не  высылать  (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

     Ежемесячную  денежную   доплату   прошу  перечислять  через  (нужное

подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию.

     ____________________________________________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

     в отделении N ________ филиала N __________ банка __________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование банковской организации)

"__" _________ 20__ г.             Подпись заявителя ____________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Обязуюсь  в  течение 5 дней сообщить об обстоятельствах, влияющих на

предоставление выплаты, в случае переплаты обязуюсь возместить.

________ __________________________________ _____________________________

 (дата)    (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)

Заполняется дополнитель но в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ серия, номер _____________________ дата выдачи ___________________________ выдан __________________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата ________________ Подпись ______________________________

________ __________________________________ _____________________________

 (дата)    (Фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ________________________ _____________________