Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 17.05.2024 N 593

"Приложение 4
к Порядку

                                                                    Форма

                               СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

              членов семьи, не являющихся заявителями

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего

          члена семьи либо законного представителя несовершеннолетнего

                                   члена семьи)

дата рождения ______________, место рождения ___________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________ серия _____ N ________,

                                   (тип документа)

выдан __________________________________________________________________,

                (когда и кем выдан, код подразделения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

с  заявлением о  принятии  решения о  подготовке  договора  купли-продажи

лесных  насаждений  для собственных нужд (далее - заявление) даю согласие

свободно,  своей волей и в своем интересе в целях рассмотрения заявления,

подготовки  и исполнения условий договора купли-продажи лесных насаждений

операторам    персональных    данных:    Департаменту  лесного  комплекса

Вологодской  области,  находящемуся  по  адресу: г. Вологда, ул. Герцена,

д. 27, и ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес многофункционального центра предоставления

        государственных и муниципальных услуг, в которое подается

         заявление - заполняется в случае подачи заявления через

        многофункциональный центр предоставления государственных

                        и муниципальных услуг)

на  обработку   моих  персональных   данных/персональных  данных  ребенка

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

        ребенка - заполняется в случае подачи настоящего согласия

                  законным представителем от лица ребенка)

     Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество,

     дата рождения,

     данные  документа,  удостоверяющего личность (тип документа, серия и

номер, когда и кем выдан, код подразделения),

     предоставляемые  из ЕГРН ЗАГС/ЕРН из Федеральной налоговой службы по

запросу  сведения  о  записи  актов  гражданского состояния (о заключении

брака, о рождении, о смерти);

     сведения о статусе многодетной семьи,

     адрес регистрации по месту жительства или пребывания.

     С    вышеуказанными   персональными  данными  могут  быть  совершены

следующие    действия:    обработка    автоматизированная,  а  также  без

использования    средств    автоматизации    (включая    сбор,  проверку,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,      передачу    (предоставление,    доступ)    в    целях

межведомственного  информационного  взаимодействия,  уничтожение, а также

осуществление  любых иных действий с моими персональными данными с учетом

федерального законодательства).

     Данное   согласие  действует  с  даты  его  подписания  и  до  моего

письменного    отзыва   данного  согласия.  Порядок  отзыва  согласия  на

обработку персональных данных мне известен.

     Я ознакомлен(а):

     с  правами  субъекта  персональных данных, предусмотренными главой 3

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     с  тем,  что в случае отзыва согласия на обработку моих персональных

данных  Департамент лесного комплекса области вправе продолжить обработку

персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований, указанных в

Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     с  тем, что персональные данные, предоставляемые в отношении третьих

лиц,  будут  обрабатываться  только  в  целях  осуществления и выполнения

возложенных  законодательством Российской Федерации функций, полномочий и

обязанностей.

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

"___" ____________ 20___ _________________ ______________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)"