Приложение 1

Приложение 1
к Порядку осуществления выплаты
разовой материальной помощи гражданам,
принимавшим участие (содействовавшим
выполнению задач) в специальной военной
операции, получившим увечье (вред
здоровью) или погибшим (умершим) во
время проведения специальной военной
операции, членам их семей
(в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "23" мая 2024 года N 283)

                                     В Министерство труда и социальной

                                     защиты Республики Крым

                                     от гр.___________________________

                                     _________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя и (или)

                                            его представителя)

                                     ________________________________,

                                     проживающего(ей)_________________

                                     _________________________________

                                     ________________________________,

                                     тел._____________________________

                                     _________________________________

            Заявление о предоставлении разовой материальной помощи

     Прошу предоставить__________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

разовую материальную помощь как:

+-+

+-+ военнослужащему, сотруднику  войск  национальной  гвардии  Российской

Федерации и  имеющему  специальное  звание  полиции,  лицу,  проходившему

службу    в    добровольческих    формированиях,       созданных органами

государственной власти  Российской  Федерации  для  выполнения  отдельных

задач в области обороны, содействующих выполнению задач,  возложенных  на

Вооруженные Силы Российской Федерации, получившему ______________________

______________________________________увечье (ранение, контузию, травму);

(указать легкое, тяжелое или без степени)

+-+

+-+ гражданину,  направлявшемуся  для  обеспечения  выполнения  задач  по

фортификационному оборудованию  рубежей  и  позиций  в  зоне  специальной

военной операции, на приграничных территориях, получившему ______________

______________________________________ вред здоровью;

(указать легкий, средний либо тяжелый)

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефонный номер:________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа:__________________________________________________

серия____________ номер________________

дата выдачи____________________________

кем выдан________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя:_________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Телефонный номер:________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа:__________________________________________________

серия____________ номер________________

дата выдачи____________________________

кем выдан________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     За достоверность сообщаемых мной  сведений  несу   ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

___________   ____________   __________________________________________

  (дата)        (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, номер счета получателя)

Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________   ____________   __________________________________________

  (дата)        (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Заявление принял:

"___"______________ 20___   ____________   ____________________________

                              (подпись        (Ф.И.О. специалиста,

                            специалиста)      принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы

гр.______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста