Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в разрешении на право организации розничного рынка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения (дубликата или копии разрешения)
на право организации розничного рынка"

                                  в Отдел по развитию потребительского

                                  рынка и защите прав потребителей

                                  Управления экономики и муниципального

                                  заказа Администрации города Тынды

                                  (наименование уполномоченного органа

                                       местного самоуправления)

                                  от ____________________________________

                                        (наименование юридического лица)

                                  ИНН ___________________________________

                                  ОГРН __________________________________

                                  Юридический адрес _____________________

                                  _______________________________________

                                  Представитель заявителя: ______________

                                 ________________________________________

                                      (указывается фамилия, имя,

                                         отчество (при наличии))

                                  _______________ серия ___________ номер

                                  документ, удостоверяющий личность _____

                                  _______________________________________

                                  кем выдан _____________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  Документ, подтверждающий полномочия ___

                                  _______________________________________

                                  Адрес электронной почты _______________

                                  Контактный телефон ____________________

                              Заявление

             об исправлении допущенных опечаток и ошибок

          в разрешении на право организации розничного рынка

    Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки в  разрешении   на

право организации розничного рынка от ___________________ N ____________.

                 Обоснование для внесения исправлений

Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование с указанием реквизита(ов) документа(ов), документации, на основании которых принималось решение

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в электронном виде) ____________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления _____________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг(в случае подачи заявления в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг) ____________________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     К настоящему заявлению прилагаются:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

______________________  _______________  ______________________________

     (должность)           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.                                  Дата

(при наличии)