Приложение N 5. Заявление на предоставление без проведения аукционов права краткосрочного (сроком до одного года) пользования участком недр местного значения

Приложение N 5
к Порядку
рассмотрения заявлений на проведение аукционов на
право пользования недрами и заявлений на
предоставление права пользования недрами без
проведения аукционов

               (на фирменном бланке или с угловым штампом)

                                   Министру природных ресурсов и экологии

                                              Ростовской области

                                   ______________________________________

                                                   (ФИО)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

Исх. N ___ от __ _______ 20__

                                Заявление

на  предоставление   без   проведения   аукционов   права  краткосрочного

(сроком до одного года) пользования участком недр местного  значения  для

осуществления юридическим лицом (оператором) деятельности на участке недр

местного значения, право пользования  которым  досрочно  прекращено,  для

__________________________________ (указывается вид пользования недрами).

Заявитель (полное официальное наименование, ИНН) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок недр расположен _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в ___________________________________ районе (городе) Ростовской области.

Государственный   регистрационный   номер   аннулированной   лицензии  на

пользование    недрами   на    испрашиваемом    участке    недр,    право

пользования     недрами    по   которой    было    досрочно    прекращено

_________________________________________________________________________

Наименование   участка   недр,   право   пользования   которым   досрочно

прекращено ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид (виды) полезного ископаемого ________________________________________

Площадь участка недр ___________ гектаров.

Планируемый срок пользования недрами ____________________________________

К  заявлению   приложены   следующие   документы   (опись  документов  по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров
1.
2.

__________________________  ______________________  _____________________

 (должность руководителя)   (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)