Приложение N 4. Заявление на предоставление права пользования участком недр

Приложение N 4
к Порядку
рассмотрения заявлений на проведение аукционов
на право пользования недрами и заявлений на
предоставление права пользования недрами без
проведения аукционов

               (на фирменном бланке или с угловым штампом)

                                   Министру природных ресурсов и экологии

                                              Ростовской области

                                   ______________________________________

                                                   (ФИО)

Исх. N ___ от __ ______ 20__       от ___________________________________

                                Заявление

В   соответствии   с   абзацем  3  пункта 7  части  первой   статьи  10.1

Закона  Российской   Федерации  от  21.02.1992   N 2395-1   "О   недрах",

прошу     Вас   предоставить    право    пользования    участком    недр,

расположенным ___________________________________________________________

                                 (место расположения)

_________________________________________________________________________

в ___________________________ районе (городе) Ростовской области, в целях

   (название муниципального

          образования)

разведки и добычи _______________________________ открытого месторождения

                    (вид полезного ископаемого)

_________________________________________________________________________

                         (название месторождения)

при  установлении  факта  его открытия  заявителем,   проводившим  работы

по геологическому изучению недр за счет собственных средств.

Свидетельство об установлении факта открытия месторождения  N _____, дата

открытия месторождения ___ ____________ 20___ г.

Площадь необходимого для указанных целей участка составляет ___ гектаров.

N п/п	Вид полезного ископаемого
1.
...

К  заявлению   приложены   следующие   документы  (опись   документов  по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров
1.
2.

__________________________  ______________________  _____________________

 (должность руководителя)   (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)