Приложение N 4. Примерные формы первичной медицинской документации врача анестезиолога-реаниматолога

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 22 мая 2024 года N 78-п

Примерные формы
первичной медицинской документации врача анестезиолога-реаниматолога

                        Предоперационный осмотр

                  врачом-анестезиологом-реаниматологом

            "__" _________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Диагноз: ________________________________________________________________

Основное заболевание ____________________________________________________

Осложнения основного заболевания ________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях ________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании ___________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

Особенности анамнеза: ___________________________________________________

аллергические  реакции  на  лекарственные  препараты,   пищевая  аллергия

или иные виды  непереносимости  в  анамнезе,  с  указанием  типа  и  вида

аллергической реакции: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

постоянный прием лекарственных препаратов: ______________________________

наличие имплантированных медицинских изделий: ___________________________

наличие (отсутствие) обструктивного сонного апноэ: ______________________

Физикальное исследование: _______________________________________________

состояние вен конечностей: ______________________________________________

наличие зубных протезов: ________________________________________________

Результаты медицинского обследования: ___________________________________

группа крови ____ резус-принадлежность ____ антиген K1 системы Kell _____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) ______________

интерпретация электрокардиографических данных ___________________________

______________________________________________ дата проведения __________

Дополнительные сведения: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемый вид анестезиологического пособия: ___________________________

Премедикация: ___________________________________________________________

                     (наименование лекарственных препаратов, дозы,

_________________________________________________________________________

                       путь и кратность введения)

Мониторинг жизненно-важных функций организма: ___________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

Оценка операционно-анестезиологического риска: __________________________

Прогностическая оценка трудности интубации: _____________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (дополнительное обследование, консультации врачей-специалистов)

Назначения: _____________________________________________________________

Врач-анестезиолог-реаниматолог: ________________________________ ________

                            фамилия, имя, отчество (при наличии)  подпись

                        Предоперационный осмотр

                  врачом-анестезиологом-реаниматологом

     1. Дата "____" ____________ 20__ г.

     2. Ф.И.О. ____________________________________ 3. Возраст лет ______

     4. Рост (см.) ______ 5. Масса тела ______ кг. 6. Группа крови ______

7. Rh-фактор ____

     8. Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме

     9. Данные анамнеза: (подчеркнуть)

     1. аллергия (1 да 2 нет)

     2. общее обезболивание (1 да 2 нет)

     3. гемотрансфузии (1 да 2 нет)

     4. применение гормональных препаратов (1 да 2 нет)

     5. сопутствующие заболевания (какие) _______________________________

     6. длительный прием лекарственных средств (каких) __________________

     10. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие):

     1. наличие зубных протезов (1 да 2 нет)

     2. изменение шейного отдела позвоночника (1 да 2 нет)

     3. рубцовые изменения дыхательных путей (1 да 2 нет)

     11. Исходное состояние пациента:

     1. удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое

     12. Кожные покровы: обычной окраски (1 да 2 нет)

     13. Видимые слизистые розовые (1 да 2 нет)

     14. Отеки есть (1 да 2 нет)

     15. Сознание _______________________________________________________

     16. Органы дыхания:

     1. ЧД ______ в мин.;

     2. характер легочного дыхания ______________________________________

     3. хрипы ___________________________________________________________

     4. данные рентгенологического обследования _________________________

     17. Система кровообращения:

     1. АД __________ мм. рт.ст.

     2. ЧСС _____________ в мин.

     3. Сердце тоны _________ (ритмичные, звучные);

     4. шумы ________________

     5. Данные ЭКГ ______________________________________________________

     18. Органы пищеварения:

     1. язык (1. влажный ____ 2. сухой ____)

     2. живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. ____________________________)

     3. печень выступает на ________ см.

     19. Почки: 1. дизурия _______ (1 есть, 2 нет)

     2. синдром "поколачивания" (1 есть, 2 нет) _____________

     20. Данные лабораторного обследования (указать патологию) __________

_________________________________________________________________________

     18. Заключение: ____________________________________________________

     19. Риск анестезии: Операционно-анестезиологический риск по ASA I II

III IV V степени по классификации МНОАР  ________;  Mallampati  ________;

риск  развития кардиальных осложнений ___________________________________

риск анафилаксии _____________________ риск аспирации ___________________

     Степень риска ТЭО,  связанная  с  операцией  и  состоянием  больного

_________________________________________________________________________

     20. Рекомендации: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Премедикация:

     1. Накануне операции

     2. В _________ час. _______ мин.

     22. Назначения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Ф.И.О., подпись врача - анестезиолога-реаниматолога ____________

                    Протокол анестезиологического пособия

     Сведения о пациенте:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Масса тела ____ кг, рост ____ см.

     Группа крови ______ резус-принадлежность _____  антиген  K1  системы

Kell ____

     иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) _________

     Сведения об оперативном вмешательстве (операции):

     Наименование оперативного вмешательства (операции): ________________

_________________________________________________________________________

     Длительность: операции: ___ часов ____ минут;  анестезиологического

пособия: часов ____ минут ____.

     Операция: плановая - 1, экстренная - 2.  Положение  на  операционном

столе: __________________________________________________________________

     Премедикация (наименование лекарственных препаратов,  дозы,   путь и

кратность введения): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Операционно-анестезиологический риск: ______________________________

     Мониторинг жизненно-важных функций организма:

_________________________________________________________________________

        (сердечный ритм, артериальное давление, частота сердечных

_________________________________________________________________________

       сокращений, частота дыхательных движений, термометрия, SpO)

     Способ проведения анестезиологического пособия: ____________________

     Вводный наркоз (используемые препараты, режим дозирования): ________

     Путь введения анестетика: __________________________________________

                    (особенности проведения анестезиологического пособия)

     Интубация: _________________________________________________________

     (в  том  числе  с  использованием  эндоскопического   оборудования):

 назотрахеальная, оротрахеальная, трахеостомическая, иное)

     Интубационная трубка номер: ________________________________________

     Газовый состав дыхательной смеси: O, литров в  минуту;  _______ N O,

литров   в   минуту    ________;    испаряемый       анестетик (название)

__________________, об % __________.

     Наркозный аппарат (производитель, марка): __________________________

     Параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

     дыхательный объем (ДО), мл. _______________________________________;

     минутный объем дыхания (МОД), л/мин. ______________________________;

     пиковое давление, см. водного столба ______________________________;

     особенности   искусственной   вентиляции   легких   (ИВЛ)   (указать

параметры): _____________________________________________________________

     Базовый период наркоза: ____________________________________________

     Пробуждение: _______________________________________________________

     (на  операционном  столе;  в   палате   пробуждения;   в   отделении

анестезиологии-реанимации)

     Особенности пробуждения: ___________________________________________

     Оценка по шкале пробуждения: _______________________________________

     Сознание, самостоятельное дыхание  восстановлены  в  полном  объеме:

_________________________________________________________________________

     Декураризация (не приводилась, проводилась): _______________________

     Переведен: _________________________________________________________

     Дата, время перевода: "__" __________ 20__ г. время:  ___  час.  ___

мин.

     Нуждается в продленной респираторной поддержке: ___________________.

     Гидробаланс (по состоянию пациента): кровопотеря ______________ мл.;

     гемотрансфузия ___ мл.; коллоиды  ___  мл.;  кристаллоиды  ___  мл.;

диурез ___ мл.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

     врач-анестезиолог-реаниматолог ____________

     врач-специалист,    принявший    пациента     после     проведенного

анестезиологического пособия ____________________________________________

Карта течения анестезии

Наименование МО ________________ Отделение _______________________ Дата ____________________________ Диагноз _________________________ _________________________________ Операция ________________________

Ф.И.О. __________________________ _________________________________ _________________________________ Возраст ____ N и/б _______________ Рост _____ масса ______ Группа крови ___ Rh ____ Аллергические реакции ____________

Состояние больной _______________ Премедикация в палате ___________ ________________________________ в операционной __________________

Вид анестезии ____________________ Наркозный аппарат ________________ Контур __________________________ Эндотрахеальная трубка ___________ Положение больного на столе ______ _________________________________

плановая

экстренная

(подчеркнуть)

Время

Этапы анестезии

Газы

O 2

А - Премедикация Вв - Вводный наркоз Т - Интубация Пв - Поворот Э - Экстратубация Д - Декураризация Б - блокада СА - спинальная анестезия

В/в струйно

Sol. Atropini 0,1%-1 мл

Sol. Dexametasoni, мг

Sol Metoclopramidi 0,5%-2 мл

Sol. Chloropiramini 2%-1 мл

Этапы операции

I _______________

II ______________

III ______________

IV _____________

В/в кап.

V ______________

Sol. Natrii chl. 0,9%, мл

Характеристика дыхания

С - спонтанное В - вспомогательное П - принудительное

О 2 sat

ЧСС

110

ЧД

35

АД

175

100

30

150

Заключение:

90

25

125

80

20

100

70

15

75

60

10

50

Этап анестезии

Гемотрансфузия _______________ Всего перелито внутривенно _____ Кровопотеря ____ Выделено мочи _______________

Этап операции

Хар-ка дыхания

Параметры ИВЛ

Диурез

Врач анестезиолог-реаниматолог ____________________________________ Медицинская сестра-анестезист _____________________________________

Операционная бригада: ______________________________________________ Операционная сестра ________________________________________________

Лабораторный мониторинг проведения анестезиологического пособия, интенсивной терапии

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________

Параметры

Дата, время

КРОВЬ

гемоглобин

гематокрит

эритроциты

лейкоциты

тромбоциты

K+

Na+

Cl-

железо

глюкоза

осмолярность

Анализ крови на свертываемость, секунд (минут)

Протромбиновое время (секунд)

АЧТВ (секунд)

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ (КОС)

Источник - артерия (а), вена (в), капилляр(к)

pH

РО 2

PCO 2

BE

МОЧА

суточное количество

удельный вес

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись

врач-анестезиолог-реаниматолог __________________________________________

медицинская сестра-анестезист ___________________________________________

           Карта проведения реанимации и интенсивной терапии

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Дата рождения: "__" ______ 20 __ г. Масса тела: ___ кг, рост ___ см.

     Группа крови ____ резус-принадлежность __ антиген  K1  системы  Kell

_________________________________________________________________________

     иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) _________

     Диагноз:

     Основное заболевание _______________________________________________

     Осложнения основного заболевания ___________________________________

     Внешняя причина при травмах, отравлениях ___________________________

     Сопутствующие заболевания __________________________________________

     Дополнительные сведения о заболевании ______________________________

     Аллергические реакции на лекарственные препараты,  пищевая  аллергия

или иные виды  непереносимости  в  анамнезе,  с  указанием  типа  и  вида

аллергической реакции: __________________________________________________

Дата
День пребывания
Время
	температура тела, С°
35	250
30	200
ЧДД 25	АД 150
20	ЧСС 100
15	50
10	0
Диурез, мл.
Дренажи
Характеристика дыхания
Индекс оксигенации
Оценка уровня сознания по шкале Глазго
Оценка степени тяжести состояния
Введено:
внутривенно капельно:
внутривенно болюсно:
принято внутрь:
Гидробаланс

     По параметрам:  частота  дыхательных  движений  (ЧДД),  артериальное

давление  (АД),  частота  сердечных  сокращений  (ЧСС)  -  осуществляется

отметка  значения,  в  виде  графической  метки  в     промежутке времени

регистрируемого параметра.

     Дополнительная информация (при наличии) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  должность,  специальность,

подпись

     врач-анестезиолог-реаниматолог _____________________________________

     медицинская сестра-анестезист ______________________________________

                     Протокол ухода за катетерами

             (периферический/центральный венозный катетер)

     Ф.И.О. ____________________________________________________ пациента

     N истории __________________________ Палата ________________________

N п/п	Действия	Дата, время
1.	Пункция и катетеризация вены
2.	Название катетера, серия
3.	Диаметр катетера
4.	Производитель
5.	Место пункции
6.	Осложнения при постановке
7.	Промывание катетера
8.	Смена повязки
9.	Осложнения во время нахождения катетера
10.	Действия при возникших осложнениях
11.	Удаление катетера
12.	Осложнения при удалении
13.	Ф.И.О. медицинской сестры, подпись

                     Лист назначений и их выполнение

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Дата рождения "__" _______ ____ г. N медицинской карты _____________

     Диагноз (основное заболевание): ____________________________________

     Аллергические реакции на лекарственные препараты,  пищевая  аллергия

или иные виды  непереносимости  в  анамнезе,  с  указанием  типа  и  вида

аллергической реакции:

Лекарственный препарат (наименование лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим	Дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение	Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение	Отметки об исполнении назначения лекарственного препарата, лечебного питания, режима, (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение) (время, дата, подпись)
			8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	1	2	3	4	5	6	7	Сведения о реакции на применение (при наличии)

Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений

Медицинское вмешательство	Дата назначения	Подпись лечащего врача (врача-специалиста, сделавшего назначение	Дата и время исполнения назначения	Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за исполнение назначения

                      Лист регистрации трансфузии

         (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов 

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

     Дата рождения "__" _______ ____ г. N медицинской карты _____________

Наименование компонента крови	Количество		Дата проведения трансфузии	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию	Подпись лечащего врача (врача-специалиста), проводившего трансфузию	Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, ответственного за выполнение трансфузии	Подпись медицинской сестры, ответственной за выполнение трансфузии	Информация о наличии посттрансфузионных осложнений (да/нет)
	литр	единицы

          Протокол течения эпидуральной анестезии

     Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

     Возраст _____________________ Дата операции ________________________

     N истории болезни ____________ Плановая/экстренная операция ________

     Поступил в операционную в _____ ч. ____ мин.

     Начало анестезии в ____ ч. ___ мин. Конец в ___ ч. ___ мин.

     Начало операции в ___ ч. ___ мин. Конец в ___ ч. ___ мин.

     Извлечение плода в ___ ч. ___ мин.

     Название операции ____________

     В ______________ установлен венозный катетер Vasofix G _______

     Премедикация ____________

Набор для эпидуральной анестезии _____________ Положение пациента сидя (лежа на боку). Кожа спины обработана спиртом трижды. Под местной анестезией Sol. _______ ml. в межпозвонковом промежутке ______ иглой G18 типа Туохи выполнена пункция эпидурального пространства. Положение иглы верифицировано тестами утраты сопротивления, висячей капли. Эпидуральный катетер заведен краниально на 3 см. Эпидуральная игла извлечена. Асептическая наклейка. Катетер фиксирован лейкопластырем, выведен на левое плечо. Введена тест-доза __________, последовала соответствующая зона гипестезии. Основная доза _________ введена дробно в течение ____ мин. Сенсорный блок развился через ____ мин. на протяжении ______ Проводился интраоперационный аппаратный мониторинг: НИАД, ЧСС, ЭКС, Т 0, SpO 2*. Интраоперационная гемодинамика: АД......./........... мм рт.ст., пульс ...... в 1 мин., не/ритмичный Дыхание клинически не/адекватное: SpO 2 ..... %) Проводится ИВЛ аппаратом ______________________ В режиме __________ параметры ________________. Сознание не/сохранено; седация: легкая - умеренная - глубокая*, вербальному контакту не/доступен Особености течения анестезии: ___________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Кровопотеря __________ мл. Инфузия _____________ Всего введено эпидурально _____________________ внутривенно __________________________________ ___________________ Вр. ______________________ Температура внутривенно вводимых растворов °С. Система конвекционного обогрева пациента (Warm Touch) не/использовалась (t °С). Параметры контроля после анестезии: АД _____/_____ мм.рт.ст, ЧСС _____ в мин. SpO2 ____% Сознание ясное/медикаментозная седация. Пациент переведен _______ Венозный катетер сохранен/удален. Эпидуральный катетер сохранен/удален. Функционируют удовлетворительно Врач анестезиолог ______________________________ Медицинская сестра анестезист __________________ Зав. Отд. _____________________________________	Дата "__" _____ 20__ г. По назначению и в присутствии врача _____________, введено:
	Рекомендовано:
	1. Постельный режим ___ часа
	2. Обильное питье ___ л/сут
	3. Контроль АД, Пульса
	4. Контроль Эр, Hb, Ht, АЧТВ
	Врач _______/__________/