Приложение N 3. Критерии оценки степени тяжести реанимационных больных

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 22 мая 2024 года N 78-п

Критерии
оценки степени тяжести реанимационных больных

Оценка тяжести состояния - процесс выявлении признаков декомпенсации витальных функций по общепринятым критериям (шкалам): дыхания, кровообращения, функционирования центральной нервной системы.

Угрожающее (жизнеугрожающее) состояние - состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, нервной системы) или имеется непосредственная опасность ее возникновения.

Схема последовательности оценки тяжести состояния

Применяется для любого пациента при поступлении в стационар или ухудшении состояния. Осуществляется в несколько этапов.

Этап 1. Общая оценка.

Осуществляется "с порога" при первой встрече среднего или врачебного медицинского персонала с больным.

Цель: определение состояния ведущих витальных функций и необходимости в реанимационных мероприятиях. Производится в положении больного сидя или лежа, в зависимости от общего состояния.

Методика оценки - визуально (исключительно путем осмотра больного). Осуществляется по правилу "треугольника": осматривающий отвечает для себя на следующие три категории вопросов:

а) внешний вид:

сохранено ли сознание и на каком уровне?

обычная ли окраска кожи?

есть ли повреждения?

есть ли патологические элементы?

есть ли судороги?

б) дыхание:

проходимы ли дыхательные пути? дышит ли пациент?

адекватно ли дыхание (нет ли стридора или цианоза)?

достаточна ли экскурсия грудной клетки и симметрична ли она?

имеется ли девиация трахеи от средней линии?

сохранены ли защитные рефлексы с верхних дыхательных путей (кашлевой)?

в) кровообращение:

есть ли внешние признаки шока (централизации кровообращения) и чем они обусловлены?

Результатом оценки является принятие решения о необходимости реанимационных мероприятий.

Если пациент нуждается в проведении реанимационных мероприятий производится их немедленное оказание.

Если пациент не нуждается в проведении реанимационных мероприятиях производится дальнейшая оценка.

Этап 2. Первичная оценка. Маршрутизация пациента.

Осуществляется в помещении, где проводилась общая оценка.

Цель - минимально необходимое исследование состояния витальных функций, органов и систем для определения тяжести состояния и направления маршрутизации.

Последовательность оценки основана на следующих принципах:

А - Airways - проходимость дыхательных путей:

B - Breating - дыхание;

С - Circulation - кровообращение;

D - Disability - "дееспособность" (неврологический статус);

E - Exposure - внешнего вида (температура, кожные покровы, слизистые, наличие травм и пр.).

Оценка проходимости дыхательных путей (этап A - Airways)

Оценивают наличие: стридора;

механической обструкции.

Методика оценки:

смотрю - на движения грудной клетки и/или живота (норма - равномерное регулярное дыхание без втяжения уступчивых мест и избыточного участия дыхательной мускулатуры).

слушаю - дыхательные шумы. ощущаю - дыхание.

Последовательность оценки:

сначала визуально ("смотрю") - наблюдение за движениями грудной клетки и живота;

затем ("слушаю", "ощущаю") - наклонившись над лицом пациента: "щека - ко - рту и ухо - к - носу".

Результатом оценки является заключение о проходимости дыхательных путей.

Если дыхательные пути полностью проходимы, продолжают дальнейшую оценку и переходят к этапу "В".

Если дыхательные пути непроходимы и их проходимость может быть восстановлена после выполнения специальных приемов (механическая обструкция инородным телом, рвотными массами, водой при утоплении и пр.), то немедленно начинают освобождение дыхательных путей при помощи специальных приемов.

Если дыхательные пути непроходимы или их проходимость значительно нарушена начинают оксигенотерапию.

Оценка дыхания (этап B - Breathing).

Оценивают:

а) частоту дыхания (за 6 с., умножают на 10 из-за большей простоты вычисления, по сравнению с умножением на 6 при оценке за 10 с.);

б) работу дыхания (усилия при дыхании);

в) объем дыхания;

г) дыхательные шумы;

д) эффективность оксигенации.

Методика оценки:

где пункты "а - г" по принципу "смотрю - слушаю - ощущаю";

пункт "д" - путем оценки цвета кожи и слизистых с одновременным проведением пульсоксиметрии (норма - не менее 96%, допустимо - не менее 94%, однако последний уровень требует интенсивного наблюдения за больным).

Результатом оценки является определение наличия и степени дыхательной недостаточности.

Если дыхательная недостаточность отсутствует продолжают оценку и переходят к этапу "С".

Если дыхательная недостаточность диагностирована, вне зависимости от ее этиологии:

при степени I-II проводят оксигенотерапию;

при степени III проводят искусственную вентиляцию легких.

Оценка кровообращения (этап C - Circulation).

Оценивают:

а) цвет и температуру кожи (визуально, пальпаторно);

б) частоту сердечных сокращений и ритм (за 6 с., умножают на 10 при критическом состоянии или за 1 мин. в обычных условиях);

в) артериальное давление (соответствующим аппаратом);

г) наполнение, напряжение и ритм пульса (пальпаторно);

д) время наполнения капилляров (длительность "бледного пятна" не должна превышать 3 с.).

Результатом оценки является определение наличия и степени сердечной недостаточности и/или недостаточности кровообращения.

Если признаки нарушения кровообращения отсутствуют продолжают оценку и переходят к этапу "D".

Если выявлены признаки нарушения кровообращения:

при уровне систолического артериального давления ниже допустимого - обеспечить инфузионную терапию; при уровне частоты сердечных сокращений ниже минимально допустимого не более, чем на 20% - инотропная поддержка;

при брадикардии (частота сердечных сокращений ниже минимально допустимой более, чем на 20% или единичные сердцебиения) - сердечно-легочная реанимация согласно клиническим рекомендациям;

при асистолии, шоковом ритме (фибрилляция желудочков, желудочковой тахикардии без пульса) - сердечно-легочная реанимация согласно клиническим рекомендациям.

Оценка нарушения дееспособности (этап D - Disability).

Оценивают:

а) неврологический статус (по шкале AVPU=АГБО=БОБA);

б) уровень сознания (по шкалам ком Глазго/Мейо-FOUR);

в) реакцию зрачков на свет (фонариком);

г) гликемию (скарификационный экспресс-тест при помощи глюкометра).

Результатом является выявление и оценка нарушений сознания и неврологического статуса, а также связь выявленных нарушений с уровнем гликемии.

Если выявлены нарушения неврологического статуса по шкале AVPU (АГБО, БОБА) пациента помещают в соответствующее отделение и начинают неотложные мероприятия:

при умеренных нарушениях по шкале AVPU (АГБО, БОБА) - палата интенсивной терапии, динамическое наблюдение, оксигенотерапия, мониторинг;

при выраженных нарушениях по шкале AVPU (АГБО, БОБА) - отделение реанимации-анестезиологии, ИВЛ.

В дальнейшем, после оценки уровня сознания по шкалам ком Глазго/Мейо-FOUR соответственно, при наличии нарушений выполняют следующие действия:

при оценке 13-15/15-16 баллов по шкалам ком Глазго/Мейо-FOUR (ясное - оглушение I) - палата интенсивной терапии, профильное отделение, динамическое наблюдение, оксигенотерапия, диагностический поиск;

при оценке 10-12/13-14 баллов (оглушение II) - отделение реанимации-анестезиологии, оксигенотерапия; при оценке ниже 8-9/12 баллов (сопор - кома) - отделение реанимации-анестезиологии, ИВЛ, диагностический поиск; Если выявлена гипогликемия производится ее экстренная коррекция в условиях приемного/профильного отделения, затем перевод в отделение реанимации - анестезиологии.

2.2.5. Оценка внешнего вида (этап E - exposure).

Оценивают:

а) температуру тела;

б) состояние кожи;

в) состояние слизистой;

г) наличие травм/повреждений (пункты "б - г" оцениваются визуально/пальпаторно).

По окончании оценки на этапах А - Е дается оценка тяжести состояния пациента. Качественная оценка тяжести состояния производится по прогностическим шкалам;

удовлетворительное состояние - сознание ясное;

жизненно важные функции не нарушены;

состояние средней тяжести - сознание ясное или имеется умеренное оглушение, жизненно важные функции нарушены незначительно;

тяжелое состояние - сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора, имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем;

крайне тяжелое состояние - умеренная или глубокая кома, грубо выражены симптомы поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем;

терминальное состояние - запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций, включает в себя предагонию, агонию и клиническую смерть.

После оценки тяжести состояния на этапе 2, принимается решение о маршрутизации пациента в медицинские организации.

Этап 3. Повторный осмотр.

S: Signs and symptoms-симптомы

A: Allergies-аллергия

M: Medications-лекарства

P: Past medical history-анамнез

L: Last meal-последний прием пищи

E: Events leading to current illness-события, приведшие к заболеванию.

Этап 4. Клинико-лабораторное дообследование.

Проводится с целью верификации:

травм;

инфекций;

других причин заболевания/критического состояния.

Выполняются следующие виды исследования:

Физикальное обследование.

Лабораторное обследование:

КЩС;

ОАК;

ОАМ;

глюкоза крови (если до этого не определялась);

белок;

билирубин;

трансаминазы;

мочевина.

1. Аппаратная визуализация:

УЗИ;

РКТ;

МРТ;

М-Эхо.

2. Показания к немедленной очной консультации пациента врачом анестезиологом - реаниматологом медицинской организации:

а) все неотложные признаки.

б) приоритетные признаки:

дыхание нарушено;

травма или срочное хирургическое состояние.

нарушение питания:

видимое тяжелое истощение;

бледность (выраженная);

боль (сильная);

беспокоен, болезненно раздражим или заторможен;

отравление;

ожоги (значительные);

отечность обеих стоп.