Приложение N 2. Заявка на предоставлении субсидии на финансовое обеспечение затрат на реализацию мероприятий по капитальному ремонту многоквартирных домов, включенных в адресную программу капитального ремонта

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидии на
финансовое обеспечение затрат
на реализацию мероприятий по
капитальному ремонту многоквартирных
домов, включенных в адресную
программу капитального ремонта

                                Заявка*

         на предоставлении субсидии на финансовое обеспечение

           затрат на реализацию мероприятий по капитальному

         ремонту многоквартирных домов, включенных в адресную

                     программу капитального ремонта

            ________________________________________________

                  (наименование получателя субсидии)

                   "___" ________________ 20___ года

                              (дата)

N п/п	Наименование мероприятия	Предусмотрено средств по соглашению, руб.	Потребность в финансировании, руб.
1	2	3	4
1.	Капитальный ремонт многоквартирных домов, включенных в адресную программу капитального ремонта
	В том числе
	Строительно монтажные работы

     Заявка может быть дополнена (изменена) получателем субсидии

     Руководитель  ___________________  _________________________________

                        (подпись)                  (Ф.И.О.)

     МП

     Исполнитель  ___________________  __________________________________

                      (должность)                 (Ф.И.О.)

____________________  _________________________

      (подпись)               (телефон)