Постановление Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 20 мая 2024 г. N 79-ПП "Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики"

В соответствии со статьей 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 октября 2023 г. N 524н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" Правительство Кабардино-Балкарской Республики постановляет:

1. Утвердить прилагаемое Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики.

2. Признать утратившими силу постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики:

от 23 июня 2011 г. N 185-ПП "О Положении о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики" ("Официальная Кабардино-Балкария", 2011, N 26);

от 23 июня 2015 г. N 127-ПП "О внесении изменений в Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики" (единый портал исполнительных органов государственной власти Кабардино-Балкарской Республики и органов местного самоуправления (www.pravitelstvo.kbr.ru), 25 июня 2015 г.);

от 28 ноября 2018 г. N 223-ПП "О внесении изменения в Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики" (единый портал исполнительных органов государственной власти Кабардино-Балкарской Республики и органов местного самоуправления (www.pravitelstvo.kbr.ru), 29 ноября 2018 г.);

от 2 мая 2023 г. N 80-ПП "О внесении изменения в пункт 20 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики" (единый портал исполнительных органов государственной власти Кабардино-Балкарской Республики и органов местного самоуправления (www.pravitelstvo.kbr.ru), 4 мая 2023 г.).

Председатель Правительства Кабардино-Балкарской Республики

А. Мусуков

УТВЕРЖДЕНО
постановлением Правительства
Кабардино-Балкарской Республики
от 20 мая 2024 г. N 79-ПП

Положение
о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики

I. Общие положения

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - Территориальный фонд) является некоммерческой организацией, созданной Кабардино-Балкарской Республикой для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики.

2. Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей деятельности подотчетен Правительству Кабардино-Балкарской Республики и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд).

Для реализации своих полномочий в соответствии с законодательством Российской Федерации Территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки.

3. Полное официальное наименование Территориального фонда - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики;

сокращенное наименование - ТФОМС КБР.

4. Адрес Территориального фонда: 360001, Кабардино-Балкарская Республика, г. Нальчик, пр. Шогенцукова, 15 "А".

5. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

II. Полномочия и функции Территориального фонда

6. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), законом о бюджете Территориального фонда, настоящим Положением.

7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Кабардино-Балкарской Республики;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страховании;

4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

5) начисляет в соответствии со статьей 25 Федерального закона недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в судебном порядке;

6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

8) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом;

9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи;

10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

11) вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

13) вправе проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного статьей 49 Федерального закона, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;

14) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

15) получает от Федерального фонда данные персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, предусмотренной пунктом 11 статьи 5 Федерального закона;

16) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики (далее - реестр страховых медицинских организаций);

17) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - реестр медицинских организаций);

18) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

19) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

20) организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

8. Территориальный фонд осуществляет следующие функции:

1) организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2) проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда;

3) осуществляет обобщение и анализ результатов проводимых страховыми медицинскими организациями на территории Кабардино-Балкарской Республики социологических опросов, в том числе на предмет информирования застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;

4) заключает со страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при наличии у страховой медицинской организации списка застрахованных лиц в соответствии с частью 5 статьи 38 Федерального закона;

5) заключает с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке, установленном статьей 39 Федерального закона;

6) рассматривает дела о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и налагает штрафы в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

7) получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

8) получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона;

9) получает от военных комиссариатов сведения о призванных на военную службу гражданах и информацию о начале, сроке и окончании военной службы в соответствии с частью 8 статьи 49 Федерального закона;

10) предоставляет страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом;

11) по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами Кабардино-Балкарской Республики, в которой выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;

12) осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;

13) осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом, и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

14) при отсутствии на территории Кабардино-Балкарской Республики страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;

15) определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает конфиденциальность указанных сведений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;

16) направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарской Республике, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе страховой медицинской организации, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

17) принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда;

18) предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет Территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;

19) получает от медицинских организаций сведения для осуществления страховыми медицинскими организациями информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с частью 9 статьи 14 Федерального закона в объеме и в порядке, установленными правилами обязательного медицинского страхования;

20) организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан за пределами Кабардино-Балкарской Республики, в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

21) участвует в определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Кабардино-Балкарской Республики;

22) рассматривает претензии медицинских организаций на заключения страховых медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

23) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

24) вправе осуществлять в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, в соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона;

25) ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;

26) изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;

27) осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности Территориального фонда;

28) в установленном законодательством Российской Федерации порядке осуществляет закупки товаров, работ, услуг для обеспечения государственных нужд;

29) при выявлении нарушений условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования применяет к страховой медицинской организации меры ответственности, предусмотренные договором;

30) организует и обеспечивает мобилизационную подготовку и мобилизацию Территориального фонда;

31) организует и ведет гражданскую оборону в Территориальном фонде;

32) организует подготовку работников Территориального фонда в области мобилизационной подготовки и гражданской обороны;

33) осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.

III. Средства Территориального фонда

9. Доходы бюджета Территориального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджета Территориального фонда относятся:

1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджету Территориального фонда;

2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных подпунктом 1 настоящего пункта);

3) платежи Кабардино-Балкарской Республики на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом;

4) платежи Кабардино-Балкарской Республики на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) межбюджетные трансферты, передаваемые из республиканского бюджета Кабардино-Балкарской Республики, в случаях, установленных законами Кабардино-Балкарской Республики;

7) межбюджетные трансферты, передаваемые из республиканского бюджета Кабардино-Балкарской Республики, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые Кабардино-Балкарской Республике на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих;

8) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет Территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

10. Расходы бюджета Территориального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) исполнения расходных обязательств Кабардино-Балкарской Республики, возникающих при осуществлении органом государственной власти Кабардино-Балкарской Республики переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов, и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных обязательств Кабардино-Балкарской Республики, возникающих в результате принятия законов и (или) иных нормативных правовых актов Кабардино-Балкарской Республики;

4) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

5) выполнения функций органа управления Территориального фонда.

11. В составе расходов бюджета Территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Общий размер и цели использования средств нормированного страхового запаса устанавливаются законом о бюджете Территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

12. Размер и порядок уплаты платежей Кабардино-Балкарской Республики, указанных в подпунктах 3 и 4 пункта 9 настоящего Положения, устанавливаются законом Кабардино-Балкарской Республики.

13. Средства бюджета Территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

14. Имущество Территориального фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью Кабардино-Балкарской Республики и используется Территориальным фондом на праве оперативного управления.

IV. Органы управления Территориальным фондом и организация деятельности

15. Управление Территориальным фондом осуществляется директором.

16. Директор Территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Кабардино-Балкарской Республики по согласованию с Федеральным фондом.

17. Директор Территориального фонда организует и осуществляет общее руководство текущей деятельностью Территориального фонда, несет персональную ответственность за ее результаты, подотчетен правлению Территориального фонда.

18. Директор Территориального фонда:

1) действует от имени Территориального фонда и представляет его интересы без доверенности;

2) распределяет обязанности между своими заместителями;

3) представляет для утверждения в Правительство Кабардино-Балкарской Республики предельную численность, фонд оплаты труда, согласованную с Федеральным фондом структуру управления Территориального фонда;

4) утверждает в пределах установленной предельной численности и фонда оплаты труда в соответствии с утвержденной Правительством Кабардино-Балкарской Республики по согласованию с Федеральным фондом структурой управления Территориального фонда штатное расписание Территориального фонда;

5) утверждает положения о структурных подразделениях, должностные инструкции работников Территориального фонда;

6) издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности Территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками Территориального фонда;

7) назначает на должность и освобождает от должности работников Территориального фонда в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

8) привлекает работников Территориального фонда к дисциплинарной ответственности в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;

9) представляет особо отличившихся работников Территориального фонда к присвоению почетных званий, награждению государственными наградами Российской Федерации и ведомственными наградами в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) открывает счета Территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

11) организует ведение учета и отчетности Территориального фонда;

12) устанавливает в соответствии с трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, условия оплаты труда работников Территориального фонда, за исключением условий оплаты труда директора, заместителей директора и главного бухгалтера Территориального фонда.

19. Правление Территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами Кабардино-Балкарской Республики.

20. Состав правления Территориального фонда утверждается Правительством Кабардино-Балкарской Республики.

21. Правление Территориального фонда не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции.