Приложение. Заявка на предоставление гранта

Приложение

к Порядку предоставления гранта

городского округа "Город Южно-Сахалинск"

в форме субсидии некоммерческим организациям,

не являющимся государственными (муниципальными)

учреждениями на финансовое обеспечение затрат,

связанных с деятельностью по защите животных

                                Заявка

                       на предоставление гранта

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации
Название проекта
Наименование организации-заявителя (полное наименование в соответствии со свидетельством о регистрации)
Руководитель организации-заявителя (Ф.И.О., должность, контактный телефоны, адрес электронной почты)
Сроки реализации проекта	дата начала	дата окончания
Запрашиваемые средства гранта (не более 99 процентов от суммарной стоимости проекта)
Дополнительное финансирование (личный вклад) в реализацию проекта (не менее 1 процента от суммарной стоимости проекта)
Общая сумма расходов на реализацию проекта

                  1. Информация об организации

Наименование организации (полное наименование в соответствии со свидетельством о регистрации)
Дата регистрации
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Юридический адрес организации
Фактический адрес организации
Имеет ли организация опыт работы по грантам
Имеет ли организация официальный собственный сайт в информационно-телекоммуникационной сети Интернет либо публичную страницу в социальных сетях, находящуюся в открытом доступе
Партнерские отношения (если проект совместный, указать название организации-партнера)

                    2. Информация о проекте

Название проекта
Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта:
количество безнадзорных животных, которые будут приняты на временную передержку
количество безнадзорных животных, которым будет оказана ветеринарная помощь
количество публикаций в средствах массовой информации, а также в сети Интернет по вопросам, относящимся к деятельности организации
количество запланированных мероприятий, направленных на воспитание у населения нравственного и гуманного отношения к животным
численность добровольцев (волонтеров), которые будут вовлечены в деятельность организации
Устойчивость проекта (развитие деятельности организации в этом направлении после выполнения проекта; источники финансирования этой деятельности; перспективы развития организации после выполнения проекта)
Способы распространения информации о проекте

              3. Календарный план выполнения мероприятий

                 по реализации проекта (план выполнения

             запланированных мероприятий с указанием сроков

            и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п

Наименование мероприятий

Сроки исполнения

Ответственный

                   4. Смета расходов по проекту

       (каждая статья расходов должна быть подробно обоснована

             в пояснениях к статьям и должна соотноситься

          с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)

Статьи расходов	Запрашиваемые средства гранта	Дополнительное финансирование (личный вклад) в реализацию проекта	Общая сумма расходов на реализацию проекта
Итого:

     Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:

Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ	________________ (подпись)
Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	________________ (подпись)
Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения	________________ (подпись)
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, установленные Порядком предоставления гранта в форме субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на финансовое обеспечение затрат, связанных с деятельностью по защите животных	________________ (подпись)
Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14.07.2022 N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием"	________________ (подпись)
Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск	________________ (подпись)
Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем гранта (участником отбора), другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность которых не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации	________________ (подпись)
В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) участника отбора, являющегося юридическим лицом	________________ (подпись)

     С  условиями  отбора  и  предоставления  гранта  в форме субсидии из

бюджета    городского    округа   "Город  Южно-Сахалинск"  некоммерческим

организациям,    не    являющимся    государственными    (муниципальными)

учреждениями,    на    финансовое    обеспечение    затрат,  связанных  с

деятельностью по защите животных ознакомлен и согласен.

     Вся  информация,  содержащаяся  в  заявке на предоставление гранта и

прилагаемых к ней документах, является достоверной.

_______________________     _______________     _________________________

     (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О.)

_________________________ МП

       (дата)