Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                              Заявление

               о предоставлении государственной услуги

                                          В комиссию по подготовке правил

                                           землепользования и застройки и

                                          иным вопросам градостроительной

                                               деятельности на территории

                                               муниципального образования

                                         городского округа - город Тамбов

Личные данные заявителя (при обращении от физического лица или индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные заявителя (при обращении от физического лица или индивидуального предпринимателя)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
ИНН (при обращении от индивидуального предпринимателя)
Данные заявителя (от юридического лица)
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Место нахождения
Данные заявителя (от иностранного юридического лица)
Место нахождения
Личные данные представителя заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные представителя заявителя
Вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
Контактные данные заявителя/представителя заявителя
Телефон
Адрес электронной почты
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Сведения о регистрации права в ЕГРН
Право зарегистрировано в ЕГРН
Право не зарегистрировано в ЕГРН
Данные о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка
Адрес земельного участка
Местоположение земельного участка (вносится в случае отсутствия кадастрового номера земельного участка или адреса земельного участка)
Площадь земельного участка
Сведения о виде разрешенного использования земельного участка
Вид права, на котором используется земельный участок
Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок
Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок
Условно разрешенный вид использования земельного участка
Сведения об объекте
Кадастровый номер объекта капитального строительства
Условно разрешенный вид использования объекта капитального строительства
Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок
Фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование организации
Вид права на земельный участок

     Приложение:

     Дата подачи заявления ___________.

     Подпись заявителя ________________.