Приложение N 2. Заявление об исправлении технической(-их) ошибки(-ок)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                        форма заявления

          об исправлении технической(-их) ошибки(-ок)

                          В министерство градостроительства и архитектуры

                          Тамбовской области

                          Заявление

          об исправлении технической(-их) ошибки(-ок)

Личные данные заявителя (от физического лица либо индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Паспортные данные (от физического лица либо индивидуального предпринимателя)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
ИНН (в случае подачи заявления от индивидуального предпринимателя)
Данные заявителя (от юридического лица)
Полное наименование
ОГРН
ИНН
Место нахождения
Данные заявителя (от иностранного юридического лица)
Полное наименование
Место нахождения
Личные данные представителя заявителя
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Паспортные данные представителя заявителя
Вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Код подразделения
Дата выдачи
Кем выдан
Адрес регистрации/фактического проживания
Контактные данные заявителя/представителя заявителя Телефон ______________________________ Адрес электронной почты
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Сведения, подлежащие изменению/исправлению
Сведения в разбивке по ранее выбранному блоку (заполняется в случае подаче заявления через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)")
Сведения о ранее предоставленном разрешении на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

     Перечень прилагаемых документов:

     Дата подачи заявления ____________.

     Подпись заявителя ________________.