Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления управлением

образования администрации города

Невинномысска муниципальной услуги

по постановке на учет и направлению

детей в образовательные учреждения,

реализующие образовательные

программы дошкольного образования

Начальнику управления образования

администрации города Невинномысска

__________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

Я, ____________________________________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

Паспортные данные родителя (законного представителя):

серия: ________________ N ________________

выдан: _______________________________________ дата выдачи: ______________,

Ф.И.О. представителя родителя (законного представителя) (заполняется при

необходимости): __________________________________________________________,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя родителя

(законного представителя) (заполняется при необходимости): _______________,

как родитель (законный представитель), прошу поставить на учет в качестве

нуждающегося в предоставлении места в образовательной организации в

муниципальной образовательной организации, а также направить на обучение с

___________________________________________________________ в муниципальную

желаемая дата обучения

образовательную организацию _______________________________________________

наименование образовательной организации

посещает образовательную организацию ______________________________________

заполняется в случае перевода в другое ДОУ

с предоставлением возможности обучения на________________________________.

указать язык образования

Режим пребывания ребенка в группе: _______________________________________.

Направленность группы: ___________________________________________________.

Реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии): ________________________________________________________________,

Ф.И.О. ребенка ___________________________________________________________,

дата рождения ____________________________________________________________,

реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия: __________ N ___________

выдано: __________________________________________________________________,

проживающего по адресу: населенный пункт: ________________________________,

улица ______________________________, дом ____, корпус ____, квартира ____.

При отсутствии мест для приема в указанной образовательной организации

прошу направить на обучение в следующие по списку образовательные

организации (указываются в порядке приоритета) ____________________________

__________________________________________________________________________.

В связи с положенными мне специальными мерами поддержки (право на

внеочередное или первоочередное зачисление) прошу оказать данную услугу во

внеочередном (первоочередном) порядке. Соответствующие документы,

подтверждающие право, прилагаются.

В образовательной организации _____________________________________________

наименование образовательной организации из указанной в приоритете

обучается брат (сестра) ___________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, в отношении которого подается заявление

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. брата (сестры)

Контактные данные родителя (законного представителя): номер телефона:

__________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

Приложение:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

документы, которые представил заявитель

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне

(нужное вписать):

по телефону: _________________________________________________________;

по почтовому адресу: _________________________________________________;

по адресу электронной почты: _________________________________________;

через МФЦ: ___________________________________________________________.

_____________________________________ _____________________

(Ф.И.О. заявителя) (Подпись)

Дата: "___"__________ 20__ г.