Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Пермского края
от 24.05.2024 N 33-01-03-543

"Приложение 1
к Порядку
выплаты материальной помощи
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, лиц, проходивших
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имевших
специальное звание полиции,
и добровольцев, принимавших участие
в специальной военной операции
на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики и Украины

                                                                    ФОРМА

                                    В ГКУ "Центр социальных выплат и

                                    компенсаций Пермского края"

                                    от __________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (ФИО члена семьи (его представителя)

                                      погибшего)

                                     на основании доверенности от ______

                                     N __________________________________

                                                            (при наличии)

                                           адрес проживания (регистрации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    паспорт ___________ N _______________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                                Заявление

     Прошу выплатить материальную помощь члену семьи погибшего (умершего)

     ____________________________________________________________________

     (указать:  родители,  супруг(а),  дети,   лицо,     осуществлявшее в

отношении  погибшего  (умершего)  обязанности  опекуна    (попечителя) до

достижения погибшим (умершим) совершеннолетия)

     ____________________________________________________________________

     (ФИО погибшего (умершего))

     Материальную помощь прошу перечислить на лицевой счет

     ___________________________________________________________________,

     (реквизиты кредитного учреждения)

     открытый в

     ___________________________________________________________________.

     (наименование кредитной организации)

     Подтверждаю, что погибший (умерший) <*>:

+---+

|   | в браке не состоял;

+---+

+---+

|   | на дату гибели (смерти) состоял в браке;

+---+

+---+

|   | детей не имел;

+---+

+---+

|   | имел детей

+---+

     ------------------------

     <*> Заполняется родителями погибшего  или  лицом,   осуществлявшим в

отношении  погибшего  (умершего)  обязанности  опекуна    (попечителя) до

достижения погибшим (умершим) совершеннолетия.

     Сообщаю сведения о членах семьи погибшего  (умершего),  определенных

пунктом 2 Порядка  выплаты  материальной  помощи  членам  семей  погибших

(умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и  имевших  специальное  звание   полиции, и

добровольцев, принимавших  участие  в  специальной  военной   операции на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и

Украины,  утвержденного  приказом   Министерства   социального   развития

Пермского края от 29.04.2022 N 33-01-03-285 (далее - Порядок), и  имеющих

право на материальную помощь в соответствии  с  Порядком  (далее  -  член

семьи) <**>:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства к погибшему

     ------------------------

     <**> Заполняется всеми членами семьи.

     О других членах  семьи,  в  том  числе  осуществлявших  в  отношении

погибшего (умершего) обязанности опекуна (попечителя)  до  достижения  им

совершеннолетия, имеющих право  на  получение  материальной   помощи, мне

неизвестно.

                                                     ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Подтверждаю,  что  не  обращался(-ась)  за  получением   аналогичной

выплаты по тем же основаниям (как член семьи погибшего (умершего) в  ходе

специальной военной операции) за счет  средств  бюджетов  иных  субъектов

Российской Федерации, получателем аналогичной  выплаты  за  счет  средств

бюджетов иных субъектов Российской Федерации не являюсь.

                                                     ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Обязуюсь добровольно возместить в  бюджет  Пермского  края  денежные

средства,   излишне   выплаченные   вследствие   представления   заведомо

недостоверных,  подложных  сведений  (документов),  а  также   вследствие

выявления члена семьи, указанного в пункте 2 Порядка, но не учтенного при

определении долей в соответствии с пунктом 3 Порядка, в полном  объеме  в

течение 30 календарных дней с момента направления уведомления о взыскании

сумм материальной помощи (моей доли), излишне выплаченных мне.

                                                     ____________________

                                                      (подпись заявителя)

     Даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  ГКУ  "Центр

социальных выплат и компенсаций Пермского края" и  Министерству   труда и

социального развития Пермского края.

     К заявлению прилагаю:

     1. копию документа, удостоверяющего личность;

     2. копию документа, подтверждающего родственное отношение с погибшим

(умершим);

     3. сведения о реквизитах счета, открытого  в  кредитной  организации

для перечисления материальной помощи.

     _______________________ _______________________  ______________ г.

       (личная подпись)        (фамилия, инициалы)         (дата)

     Заявление  составлено  в  моем   присутствии.   Личность   заявителя

установлена.

     ____________________________________________________________________

                    (ФИО, должность, подпись, дата)"