Приложение 4

Приложение 4
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Пермского края
от 24.05.2024 N 33-01-03-543

"Приложение 1
к Порядку
выплаты материальной помощи
военнослужащим, лицам, проходящим
службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации
и имеющим специальное звание
полиции, и добровольцам, получившим
ранение (контузию, травму, увечье)
в ходе проведения специальной
военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной
Республики и Украины

                                                                    ФОРМА

                                       В ГКУ "Центр социальных выплат

                                       и компенсаций Пермского края"

                                       от _______________________________

                                        _________________________________

                                          (ФИО заявителя / представителя)

                                       на основании доверенности от _____

                                        N _______________________________

                                                            (при наличии)

                                       адрес проживания (регистрации)

                                       _________________________________

                                        _________________________________

                                       паспорт ___________ N ____________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                       контактный телефон _______________

                                Заявление

     Прошу выплатить материальную  помощь ______________________________,

                                       (ФИО военнослужащего, добровольца

                                          или сотрудника содействующей

                                     организации, получившего ранение, -

                                       в случае обращения представителя

                                            на основании доверенности)

     получившему ____________________ увечье (ранение,  травму, контузию)

     (без ст/тяж, легкое или тяжелое)

     без инвалидности / с установлением инвалидности в  ходе  специальной

          (нужное подчеркнуть)

военной  операции   на    территориях  Донецкой    Народной   Республики,

Луганской Народной Республики и Украины, в размере ______________ рублей.

     Материальную помощь прошу перечислить на лицевой счет

     ___________________________________________________________________,

                   (реквизиты кредитной организации)

     открытый в

     ___________________________________________________________________,

                (наименование кредитной организации)

     или  материальную  помощь  прошу   перечислить   на     лицевой счет

_________________________________________________________________________

           (члена семьи: супруги(-а), матери/отца/усыновителя,

                     дочери/сына/усыновленного)

     ____________________________________________________________________

                     (ФИО, дата рождения члена семьи)

     ___________________________________________________________________,

                    (реквизиты кредитной организации)

     открытый в

     ___________________________________________________________________.

     (наименование кредитной организации)

     Подтверждаю, что не получал аналогичной выплаты по тем же основаниям

(как военнослужащему (добровольцу, сотруднику содействующей организации),

получившему ранение в ходе специальной военной операции) за счет  средств

бюджетов иных субъектов Российской Федерации.

     Памятка о возможности повторно обратиться  за  материальной  помощью

получена.

     Даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  ГКУ  "Центр

социальных выплат и компенсаций Пермского края" и  Министерству   труда и

социального развития Пермского края.

     К заявлению прилагаю:

     1. копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

     2. копию документа, подтверждающего регистрацию по месту  жительства

на территории Пермского края;

     3. копию справки о ранении (контузии, травме, увечье);

     4. копию  справки  о  степени  тяжести,  справки  о   тяжести увечья

(ранения, травмы, контузии), полученной застрахованным лицом;

     5. реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации;

     6. иные документы __________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     _____________________ ____________________ ______________ г.

     (личная подпись)      (фамилия, инициалы)      (дата)

     ------------------------

     <*>  В  случае  перечисления  денежных  средств  на    лицевой счет,

принадлежащий   члену   семьи   (супруге(-у),    матери/отцу/усыновителю,

сыну/дочери/усыновленному), заполняется ниже лицом, являющимся владельцем

лицевого счета, указанного в заявлении:

     Даю согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  ГКУ  "Центр

социальных выплат и компенсаций Пермского края" и  Министерству   труда и

социального развития Пермского края.

     _____________________ ____________________ ______________ г.

     (личная подпись)      (фамилия, инициалы)      (дата)

     Заявление  составлено  в  моем   присутствии.   Личность   заявителя

установлена.

     ____________________________________________________________________

                   (ФИО, должность, подпись, дата)"