Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение Г2
Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности
Название на русском языке: Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности
Оригинальное название (если есть): нет
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://oncology-association.ru/
Тип (подчеркнуть): вопросник
Назначение: оценка вероятности наличия злокачественных новообразований у пациента
Оценочный инструмент, содержание:
Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности
(выбрать правильные ответы, нужное подчеркнуть, при необходимости вписать)
Дата заполнения: | |
Ф.И.О.: | |
1. У Вас есть профессиональная вредность на работе? | |
1. Нет | |
2. Есть | |
2. Сколько лет Вы работаете/работали с профессиональной вредностью? | |
1. До 1 года |
4. 6 - 10 лет |
2. До 3 лет |
5. Более 10 лет |
3. От 3 до 5 лет |
6. Более 15 лет |
3. Ваши близкие родственники болели или болеют онкологическими заболеваниями лор-органов? | |
1.Нет | |
2. Болел или болеет | |
3. Не знаю | |
4. Вы курите (или курили)? | |
1. Нет |
4. Стаж курения менее 10 лет |
2. Да |
5. Стаж курения 10 - 15 лет |
3. Более 20 сигарет в день |
6. Стаж курения более 20 лет |
5. Вы заметили снижение своей массы тела за последний период времени? | |
1. Нет |
3. Да, более чем на 5 кг |
2. Не знаю |
4. Да, я соблюдал диету |
6. Вас беспокоят повышенная слабость и утомляемость, неадекватная нагрузкам? | |
1. Нет | |
2. Более 1 мес | |
3. Более 6 мес | |
7. Вас беспокоит повышенная общая потливость, возможно усиливающаяся в ночное время? | |
1. Нет | |
2. Да, появилась в течение последних 6 - 12 мес | |
3. Беспокоила всегда | |
8. У Вас отмечается бледность или изменение цвета кожных покровов? | |
1. Нет | |
2. Да | |
3. Не знаю | |
9. Вы отмечали в последнее время появление увеличенных лимфатических узлов или других припухлостей на шее? | |
1. Нет | |
2. Да, безболезненные | |
3. Да, болезненные | |
10. У Вас есть на коже лица, головы и шеи новообразования или длительно незаживающие язвы? | |
1. Нет | |
2. Да | |
3. Если да, что именно? (впишите свои варианты) | |
11. Вы заметили в последняя время деформацию лица за счет появившихся образований или припухлостей (изменение формы носа, глаз и т.д.)? | |
1. Нет | |
2. Да | |
3. Если да, что именно? (впишите свои варианты) | |
12. Вас беспокоит длительный кашель или покашливания? | |
1. Нет |
3. С мокротой |
2. Да |
4. С примесью крови |
13. Вас беспокоит охриплость? | |
1. Нет |
3. В течение последнего месяца постоянно |
2. Периодически |
4. Да, не обследовался и не лечился |
|
5. Да, проведенное лечение без эффекта |
14. Вас беспокоит затруднение дыхания через естественные дыхательные пути? | |
1. Нет |
4. Затруднение дыхание отмечается в покое |
2. Иногда |
5. При незначительной физической нагрузке |
3. Часто |
6. При значительной физической нагрузке |
15. Вас беспокоит "ощущение кома или инородного тела" в горле? | |
1. Нет | |
2. Иногда | |
3. Часто или постоянно | |
16. Вас беспокоят неприятный привкус во рту и/или запах изо рта? | |
1. Нет | |
2. Иногда | |
3. Часто или постоянно | |
17. Вас беспокоят нарушения глотания пищи? | |
1. Нет |
4. Акт глотания болезненный |
2. Да, только жидкой пищи |
5. Во время приема пищи появляется поперхивание и кашель |
3. Да, только твердой пищи |
6. В течение последнего месяца |
|
7. Более 3 мес |
18. Вас беспокоит затруднение носового дыхания? | |
1. Нет |
4. Затруднение носового дыхание с обеих сторон |
2. Редко |
5. Затруднение носового дыхание справа/слева |
3. Часто (постоянно) |
6. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон |
|
7. Носовое дыхание отсутствует справа/слева |
19. Оцените свое обоняние? | |
1. В норме |
4. С обеих сторон |
2. Снижено |
5. Справа/слева |
3. Отсутствует | |
20. Вас беспокоят выделения из носа и/или стекание слизи по задней стенке глотки? | |
1. Нет 4. Слизистые или прозрачные | |
2. Редко 5. Гнойные с неприятным запахом | |
3. Часто (постоянно) 6. Кровянистые | |
21. Ощущаете ли Вы дискомфорт или болезненность лица в проекции придаточных пазух носа? | |
2. Редко | |
3. Часто (постоянно) | |
22. Появилось ли в последнее время в полости носа или в горле какое-либо новообразование? | |
1. Нет |
3. Безболезненное |
2. Да |
4. Болезненное |
|
5. Кровоточащее |
Ключ (интерпретация): Утвердительные ответы на вопросы с 1-ого по 8-ой, при наличии симптоматики, описанной в вопросах с 9 по 23, позволяют заподозрить опухолевое заболевание; при этом требуется детальное обследование пациента профильными специалистами.
<< Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG |
||
Содержание Клинические рекомендации "Рак гортаноглотки" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020 г.) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.