Приложение Г1. Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Приложение Г1

Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Название на русском языке: Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности

Оригинальное название (если есть): нет

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://oncology-association.ru/

Тип (подчеркнуть): вопросник

Назначение: оценка вероятности наличия злокачественных новообразований у пациента

Оценочный инструмент, содержание:

Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности

(выбрать правильные ответы, нужное подчеркнуть, при необходимости вписать)

Дата заполнения:
Ф.И.О.:
1. У Вас есть профессиональная вредность на работе?
1. Нет
2. Есть
2. Сколько лет Вы работаете/работали с профессиональной вредностью?
1. До 1 года	4. 6 - 10 лет
2. До 3 лет	5. Более 10 лет
3. От 3 до 5 лет	6. Более 15 лет
3. Ваши близкие родственники болели или болеют онкологическими заболеваниями лор-органов?
1.Нет
2. Болел или болеет
3. Не знаю
4. Вы курите (или курили)?
1. Нет	4. Стаж курения менее 10 лет
2. Да	5. Стаж курения 10 - 15 лет
3. Более 20 сигарет в день	6. Стаж курения более 20 лет
5. Вы заметили снижение своей массы тела за последний период времени?
1. Нет	3. Да, более чем на 5 кг
2. Не знаю	4. Да, я соблюдал диету
6. Вас беспокоят повышенная слабость и утомляемость, неадекватная нагрузкам?
1. Нет
2. Более 1 мес
3. Более 6 мес
7. Вас беспокоит повышенная общая потливость, возможно усиливающаяся в ночное время?
1. Нет
2. Да, появилась в течение последних 6 - 12 мес
3. Беспокоила всегда
8. У Вас отмечается бледность или изменение цвета кожных покровов?
1. Нет
2. Да
3. Не знаю
9. Вы отмечали в последнее время появление увеличенных лимфатических узлов или других припухлостей на шее?
1. Нет
2. Да, безболезненные
3. Да, болезненные
10. У Вас есть на коже лица, головы и шеи новообразования или длительно незаживающие язвы?
1. Нет
2. Да
3. Если да, что именно? (впишите свои варианты)
11. Вы заметили в последняя время деформацию лица за счет появившихся образований или припухлостей (изменение формы носа, глаз и т.д.)?
1. Нет
2. Да
3. Если да, что именно? (впишите свои варианты)
12. Вас беспокоит длительный кашель или покашливания?
1. Нет	3. С мокротой
2. Да	4. С примесью крови
13. Вас беспокоит охриплость?
1. Нет	3. В течение последнего месяца постоянно
2. Периодически	4. Да, не обследовался и не лечился
	5. Да, проведенное лечение без эффекта
14. Вас беспокоит затруднение дыхания через естественные дыхательные пути?
1. Нет	4. Затруднение дыхание отмечается в покое
2. Иногда	5. При незначительной физической нагрузке
3. Часто	6. При значительной физической нагрузке
15. Вас беспокоит "ощущение кома или инородного тела" в горле?
1. Нет
2. Иногда
3. Часто или постоянно
16. Вас беспокоят неприятный привкус во рту и/или запах изо рта?
1. Нет
2. Иногда
3. Часто или постоянн