Клинические рекомендации "Рак полости носа и придаточных пазух" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020 г.)

Клинические рекомендации
"Рак полости носа и придаточных пазух"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C30, C31

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Пересмотр не позднее: 2022

ID: 3

Разработчик клинической рекомендации

Ассоциация онкологов России

Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи"

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

в/в - внутривенно (способ введения лекарственного препарата)

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

КТ - компьютерная томография

ЛУ - лимфатический(е) узел(ы)

ЛФК - лечебная физическая культура

ЛТ - лучевая терапия

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ/КТ - позитронно-эмиссионная томография, ассоциированная с компьютерной томографией

УДД - уровень достоверности доказательности

УУР - уровень убедительности рекомендации

ХЛТ - химиолучевая терапия

ХТ - химиотерапия

18F-ФДГ ПЭТ/КТ - позитронно-эмиссионная томография, ассоциированная с компьютерной томографией, выполняемая с введением 18F-фтордезоксиглюкозы

AJCC - Американский объединенный комитет по раку (American Joint Committee on Cancer)

AUC (area under ROC curve) - площадь под ROC-кривой

ECOG - Восточная объединенная группа онкологов (Eastern Cooperative Oncology Group)

ENE - экстракапсулярная инвазия (extracapsular extension)

R0 - свободный от опухоли край резекции

R1 - микроскопическая остаточная опухоль

TNM - международная классификация стадий развития раковых опухолей (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis)

** - жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

Термины и определения

Адъювантная химиолучевая терапия - вид химиолучевой терапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.

Адъювантная лучевая терапия - вид лучевой терапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов.

Верхняя стенка полости носа - представлена сетевидной пластинкой, передней стенкой основной пазухи, передними клетками решетчатого лабиринта.

Внутренняя стенка полости носа - представлена перегородкой носа.

Задняя стенка полости носа - представлена хоанами.

Курс химиотерапии - период времени, исчисляемый с первого до последнего дня введения цитостатиков.

Наружная стенка полости носа - представлена медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи.

Передняя стенка полости носа - представлена грушевидным синусом.

Прогрессирование болезни - появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем на 25 %.

Радикальная операция (R0) - удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования без остаточных проявлений опухолевого процесса.

Симптоматическое лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение наиболее тягостных проявлений опухолевого процесса либо на лечение осложнений или коррекцию последствий, связанных с противоопухолевым лечением.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак полости носа и придаточных пазух - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух [1].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными этиологическими факторами развития злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух являются:

Хронические воспалительные заболевания (хронические синуситы, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, инвертированная папиллома)

Неблагоприятные факторы внешней среды

Воздействие канцерогенных веществ физической и химической природы, особенно в группе лиц, связанных с вредным производством [1, 2, 3].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 1,4 % среди всех злокачественных новообразований. В 2014 г. в России зарегистрировано 1012 новых случаев рака полости носа и придаточных пазух [4].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование по МКБ-10

Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха (C30):

C30.0 Злокачественное новообразование полости носа

C30.1 Злокачественное новообразование среднего уха

Злокачественное новообразование придаточных пазух (C31):

C31.0 Злокачественное новообразование верхнечелюстной пазухи

C31.1 Злокачественное новообразование решетчатой пазухи

C31.2 Злокачественное новообразование лобной пазухи

C31.3 Злокачественное новообразование клиновидной пазухи

C31.8 Поражение придаточных пазух, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C31.9 Злокачественное новообразование придаточной пазухи неуточненное

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Степень распространенности злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух представлена в классификации TNM (8-е издание, 2017 г.) в редакции AJCC.

Символ Т указывает на первичную опухоль и содержит следующие градации:

Tx	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0	Первичная опухоль не определяется
Tis	Преинвазивная карцинома (рак in situ)
	Верхнечелюстная пазуха:
T1	Опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости
T2	Опухоль вызывает эрозию или разрушает кость, включая твердое небо и/или средний носовой ход, исключая распространение на заднюю стенку верхнечелюстной пазухи или крыловидные отростки
T3	Опухоль распространяется на любую из следующих структур: заднюю стенку гайморовой пазухи, подкожную клетчатку, дно или медиальную стенку орбиты, крыловидную ямку, клетки решетчатого лабиринта
Т4а	Опухоль распространяется на следующие структуры: передний край орбиты, кожу щеки, крыловидные отростки, подвисочную ямку, сетевидную пластинку, основную или лобную пазухи
T4b	Опухоль распространяется на следующие структуры: купол орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва, носоглотку, скат основания черепа (clivus)
	Полость носа, клетки решетчатого лабиринта:
Т1	Опухоль ограничена одной стороной полости носа или клеток решетчатого лабиринта с эрозией/без эрозии кости
Т2	Опухоль распространяется на две стороны полости носа и прилежащие участки в пределах полости носа и клеток решетчатого лабиринта с эрозией/без эрозии кости
Т3	Опухоль распространяется на медиальную стенку или дно орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо, клетки решетчатого лабиринта
Т4а	Опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние структуры орбиты, кожу носа или щек, минимально на переднюю черепную ямку, крыловидные отростки, основную или лобную пазуху
T4b	Опухоль распространяется на следующие структуры: купол орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва, носоглотку, скат основания черепа (clivus).

Символ pN указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) по данным планового патолого-анатомического исследования операционного материала:

Nx	Недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ
N0	Нет признаков метастатического поражения регионарных ЛУ
N1	Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) в наибольшем измерении, экстракапсулярная инвазия (ENE) отсутствует
N2	Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) и ENE+, более 3 см и менее 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или метастазы в нескольких ЛУ шеи на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
N2a	Метастазы в одном ЛУ на стороне поражения до 3 см (и менее) и ENE+; или более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении, ENE отсутствует
N2b	Метастазы в нескольких ЛУ на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
N2c	Метастазы в ЛУ шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
N3	Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует; или в одном ипсилатеральном ЛУ более 3 см и ENE+; или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE+; или единственный контралатеральный метастаз любых размеров с ENE+
N3a	Метастазы в ЛУ более 6 см в наибольшем измерении и ENE отсутствует
N3b	Метастаз в одном ипсилатеральном ЛУ более 3 см и ENE+; или множественные ипсилатеральные, контралатеральные или билатеральные метастазы с ENE+; или единственный контралатеральный метастаз любых размеров и ENE+

Символ М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

M0	Отдаленных метастазов нет
M1	Наличие отдаленных метастазов

Группировка рака полости носа и придаточных пазух по стадиям представлена в табл. 1.

Таблица 1

Группировка рака полости носа и придаточных пазух по стадиям

Стадия	Т	N	M
0	is	0	0
I	1	0	0
II	2	0	0
III	3	0	0
	1 - 3	1	0
IVA	4a	0 - 2	0
	1 - 3	2	0
IVB	Любое T	3	0
	4b	Любое N	0
IVC	Любое T	Любое N	1

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух в 70 % случаев имеют эпителиальную природу. Из них 80 % составляет плоскоклеточный рак и 6 % - аденокарцинома. Среди соединительнотканных опухолей в 60 % случаев встречается эстезионейробластома, редко - меланома. Наиболее часто первыми клиническими проявлениями заболевания являются заложенность носа, выделения из полости носа, болевой синдром, экзофтальм при распространении опухоли в полость орбиты [1].

2. Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

1. анамнестических данных, а именно наличия новообразования;

2. физикального обследования, включающего тщательный клинический осмотр, пальпацию образования и прилежащих тканей и регионарных ЛУ;

3. цитологического исследования соскоба, мазков, пунктата из первичной опухоли, пунктата из увеличенных или подозрительных ЛУ;

4. патолого-анатомического исследования биопсийного материала опухоли;

5. инструментальных исследований, включая фиброскопию, компьютерную томографию (КТ)/ магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ) [5].

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендуется всем пациентам с предполагаемым раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуются всем пациентам с предполагаемым раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа тщательный физикальный осмотр, включающий осмотр и пальпацию (бимануальную) очага поражения и регионарных ЛУ, оценка нутритивного статуса для оценки распространенности заболевания, планирования дальнейшей диагностики и оценки общего состояния [5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа проводить патолого-анатомическое исследование операционного материала с целью оценки радикальности хирургического лечения и планирования дальнейшей тактики лечения и наблюдения [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В плановом патолого-анатомическом исследовании должны быть отражены следующие параметры:

1. Размеры опухоли.

2. Глубина инвазии опухоли.

3. Гистологическое строение опухоли.

4. Степень дифференцировки опухоли.

5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован).

6. Размеры и распространенность первичной опухоли (рТ).

7. Статус регионарных лимфатических узлов (рN) (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли).

8. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован) [5].

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с раком полости и придаточных пазух носа с подозрением на поражение регионарных лимфоколлекторов выполнить ультразвуковое исследование ЛУ шеи с тонкоигольной аспирационной биопсией с целью оценки распространенности заболевания [6].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется пациентам с раком полости и придаточных пазух носа при наличии поражения регионарных лимфатических узлов выполнить КТ грудной клетки с целью исключения отдаленных метастазов [5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется пациентам с раком полости и придаточных пазух носа выполнить КТ/МРТ костей лицевого отдела черепа (при подозрении на интракраниальное распространение) с внутривенным контрастированием [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В случае отсутствия противопоказаний выполнение МРТ целесообразно при планировании проведения лучевой терапии (ЛТ)/химиолучевой терапии (ХЛТ).

Рекомендуется пациентам с раком полости и придаточных пазух носа выполнить 18F-ФДГ ПЭТ/КТ при стадиях III - IV с целью исключения отдаленных метастазов, а также для оценки эффективности лечения, в том числе для подтверждения полной резорбции регионарных метастазов после ЛТ/ХЛТ, решения вопроса об отказе от лимфаденэктомии (в случае консервативного лечения на 1 этапе) и по индивидуальным показаниям [7].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

3. Лечение

Общие принципы лечения

Введение: рак полости носа, клеток решетчатого лабиринта.

Комментарий: В большинстве случаев ранний рак решетчатого лабиринта диагностируется при морфологическом исследовании удаленного операционного материала после проведения вмешательств по поводу предполагаемых неопухолевых процессов (полипозный этмоидит, полипы полости носа и др.). Таким образом, морфологическая верификация, как правило, является результатом нерадикального вмешательства. Пациентам после нерадикальной операции на 1 этапе, которая фактически носит характер расширенной биопсии, в дальнейшем показаны такие же лечебные подходы, как и при впервые установленном диагнозе.

Необходимый радикальный объем хирургического вмешательства достигает краниофациальных резекций различного объема для обеспечения "чистых" краев резекции. Системная лекарственная терапия не является обязательной частью общего лечения для пациентов с плоскоклеточным раком решетчатого лабиринта.

Пациентам с раком полости носа и решетчатого лабиринта T1-T2N0 рекомендовано хирургическое лечение или ЛТ в самостоятельном режиме с целью повышения выживаемости [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

После операции пациентам с раком полости носа и решетчатого лабиринта T1-T2N0 рекомендована ЛТ или конкурентная ХЛТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение) с целью повышения общей выживаемости и снижения риска рецидивов [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Наблюдение рекомендовано только при стадии Т1 и благоприятных прогностических признаках ("чистые" края резекции, высокодифференцированные опухоли).

Пациентам с раком полости носа и решетчатого лабиринта Т3-Т4а рекомендовано хирургическое лечение на первом этапе или ХЛТ с целью увеличения выживаемости [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В дальнейшем после хирургического лечения проводится послеоперационная ЛТ или конкурентная ХЛТ (при наличии неблагоприятных прогностических факторов: опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение).

Пациентам с раком полости носа и решетчатого лабиринта T4b или при отказе пациента от выполнения обширного хирургического вмешательства рекомендованы ЛТ в самостоятельном режиме или конкурентная ХЛТ с целью увеличения выживаемости [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Если пациенту диагноз рака полости носа и решетчатого лабиринта установлен после неполного удаления (полипэктомия и др.) и сохраняется остаточная опухоль, то рекомендованы хирургическое удаление или ЛТ либо конкурентная ХЛТ с целью увеличения выживаемости [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После операции рекомендована ЛТ или конкурентная ХЛТ при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение).

Если диагноз рака полости носа и решетчатого лабиринта установлен после нерадикального удаления, клинически и по данным специальных методов обследования остаточная опухоль не определяется, то рекомендовано ЛТ или хирургическое вмешательство с целью увеличения выживаемости [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В послеоперационном периоде рекомендовано проведение ЛТ. Наблюдение осуществляется только при стадии Т1 и благоприятных прогностических признаках ("чистые" края резекции, центрально расположенные, высокодифференцированные опухоли).

Рак верхнечелюстной пазухи (только плоскоклеточный рак)

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи Т1-Т2, N0 рекомендована радикальная хирургическая операция с последующим динамическим наблюдением с целью повышения выживаемости и снижения токсичности лечения [5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала неблагоприятных гистологических признаков (периневральной/ периваскулярной/ лимфатической инвазии) либо аденокистозном раке показана адъювантная ЛТ. При определении положительного края резекции необходимо повторное оперативное вмешательство (при положительных краях резекции) с последующим решением вопроса об адъювантной ЛТ/ХЛТ. При невозможности реоперации рассматривается ЛТ/ХЛТ.

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи Т3-Т4а, N0 рекомендована радикальная хирургическая операция с последующей ЛТ c целью увеличения выживаемости [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: В случае выявления при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала положительного края резекции показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ. При положительном крае резекции в качестве альтернативы может быть рекомендовано повторное оперативное вмешательство. При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/ периваскулярная/ лимфатическая инвазия, pT3/pT4, целесообразно рассмотреть необходимость одновременной ХЛТ [5].

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи Т4b, любая N рекомендовано ЛТ или конкурентная ХЛТ с целью повышения выживаемости лечение [9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: при ECOG 3 целесообразно симптоматическое лечение или противоопухолевое лекарственное лечение.

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи Т1-Т4а, N+: Рекомендованы хирургическое удаление первичного очага и шейная лимфодиссекция c целью увеличения локального контроля и общей выживаемости [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В случае выявления после хирургического вмешательства при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как положительные края резекции либо экстракапсулярное распространение метастаза(ов), показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ. При положительном крае резекции в качестве альтернативы может быть рекомендовано повторное оперативное вмешательство. При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков, как периневральная/ периваскулярная/ лимфатическая инвазия, pT3/pT4, множественные регионарные метастазы, показаны адъювантная ЛТ либо одновременная ХЛТ [5].

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи с локальным рецидивом или остаточной опухолью без предшествующей лучевой терапии рекомендованы хирургическое вмешательство или конкурентная химиолучевая терапия, либо индукционная химиотерапия (ХТ) с последующей конкурентной ХЛТ [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в случае выявления после хирургического вмешательства при плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала таких неблагоприятных гистологических признаков, как положительные края резекции либо экстракапсулярное распространение метастаза(ов), показано проведение адъювантной одновременной ХЛТ. При положительном крае резекции в качестве альтернативы может быть рекомендовано повторное оперативное вмешательство. При выявлении таких неблагоприятных гистологических признаков как периневральная/ периваскулярная/ лимфатическая инвазия, pT3/pT4, множественные регионарные метастазы, показаны адъювантная ЛТ либо одновременная ХЛТ.

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи при локальном рецидиве или остаточной опухоли после лучевой терапии рекомендовано при резектабельности опухоли хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой либо одновременной химиолучевой терапии [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При нерезектабельности опухоли целесообразна повторная лучевая терапия/ одновременная химиолучевая терапия, либо лекарственная терапия, либо симптоматическое лечение.

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи при локальном рецидиве или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0 - 1 рекомендована полихимиотерапия или монотерапия с целью увеличения выживаемости [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи при локальном рецидиве или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована монохимиотерапия или симптоматическое лечение с целью увеличения выживаемости или улучшения общего состояния пациента [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам с раком верхнечелюстной пазухи при локальном рецидиве или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 3 рекомендовано симптоматическое лечение с целью улучшения общего состояния пациента [5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

3.1. Лучевая терапия

Пациентам с раком полости и придаточных пазух носа ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичную опухоль и клинически определяемые метастазы в ЛУ шеи 66 - 70 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 недель на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ 44 - 63 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) с целью повышения выживаемости [5, 11].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам с раком полости и придаточных пазух носа одновременная ХЛТ в самостоятельном варианте рекомендована с целью повышения выживаемости по схеме: ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы - 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель; на локорегионарную область (в том числе регионарные ЛУ) 50 - 60 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) на фоне цисплатина** в дозе 100 мг/м ² на фоне гипергидратации в 1-й, 22-й и 43-й дни ЛТ (рекомендуемая суммарная доза во время ЛТ - 300 мг/м ²) [11].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В качестве альтернативы цисплатину** возможно использование карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Карбоплатин** применяется в режиме AUC 1,5 - 2,0 в виде еженедельных введений с первого дня ЛТ [16].

Пациентам с раком полости и придаточных пазух носа послеоперационная ЛТ при R0 рекомендована на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60 Гр (2,0 Гр/фракция) [11].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам с раком полости и придаточных пазух носа послеоперационная ЛТ при R+ рекомендована в суммарной дозе излучения на область первичной опухоли 66 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция), на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ - 50 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) [11].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет 6 недель и не должен превышать 3 мес.

Пациентам с раком полости и придаточных пазух носа послеоперационная одновременная ХЛТ при R0 рекомендована на область удаленной первичной опухоли и регионарных метастазов в дозе 60 Гр (2,0 Гр/фракция) с целью повышения выживаемости и снижения токсичности [11].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Пациентам с раком полости и придаточных пазух носа послеоперационная одновременная ХЛТ при R+ рекомендуется суммарная доза излучения 66 Гр (2,0 Гр/фракция) на область первичной опухоли, на локорегионарную область, включая неизмененные регионарные ЛУ, суммарная доза составляет 50 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) [11].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Рекомендуется одновременное проведение ХТ на основе препаратов платины, предпочтительно - цисплатин** в дозе 100 мг/м ² каждые 3 нед. В качестве альтернативы цисплатину** возможно использование карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Карбоплатин** применяется в режиме AUC 1,5 - 2,0 в виде еженедельных введений с первого дня ЛТ.

3.2. Лекарственное лечение

Пациентам с раком полости и придаточных пазух носа при рецидивах/отдаленных метастазах после предшествующего ХЛТ рекомендуется с целью повышения выживаемости моно- или полихимиотерапия первой линии [5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: С учетом общего состояния пациента и/или целей лечения в качестве 1 линии могут быть рекомендованы следующие препараты или их комбинации (количество курсов определяется переносимостью лечения и эффективностью лечения):

цисплатин** 75 мг/м ² в/в кап, день 1 + доцетаксел** 75 мг/м ² в/в кап, день 1 каждые 3 недели + цетуксимаб** 400 мг/м ² в/в кап (нагрузочная доза), далее 250 мг/м ² в/в кап еженедельно [12].

карбоплатин** AUC 2,5 в/в кап в 1 и 8 дни + #паклитаксел** 100 мг/м ² в/в кап, в 1 и 8 дни + цетуксимаб 400 мг/м ² в/в кап (нагрузочная доза), далее 250 мг/м ² в/в кап еженедельно [12].

Режимы монохимиотерапии:

цисплатин** 100 мг/м ² в/в кап, день 1, продолжительность курса 21 день [13];

Карбоплатин** AUC 5 в/в кап, день 1, 1 раз в 3 недели [14];

#паклитаксел** 80 мг/м ² в/в кап, еженедельно до прогрессирования или неприемлемой токсичности [14];

доцетаксел** 60 мг/м ² в/в кап, день 1, курс 21 день [15]

цетуксимаб** 400 мг/м ² в/в кап (нагрузочная доза, день 1), затем 250 мг/м ² в/в кап еженедельно [16];

При прогрессировании заболевания на фоне платиносодержащей схемы химиотерапии или после ее окончания рекомендуется назначение ниволумаба** 3 мг/кг в/в кап 1 раз в 2 недели или пембролизумаб** 200 мг в/в кап, 1 раз в 3 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности с целью повышения выживаемости пациентов [17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

3.3. Хирургическое лечение

Введение: оценка всех пациентов до лечения должна осуществляться хирургом-онкологом, специализирующимся на опухолях головы и шеи, которому рекомендовано предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли; исключить наличие синхронной первичной опухоли; оценить текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения, если первичное лечение было нехирургическим; разработать проспективный план наблюдения, который будет включать адекватное обследование зубов, питания и здорового образа жизни, а также вмешательства и любые другие дополнительные исследования, которые необходимы для полной реабилитации. Для пациентов, которым выполняются плановые операции, рекомендовано проработать хирургическое вмешательство, края и план резекции клинически определяемой опухоли со свободными от опухоли хирургическими краями. Хирургическое вмешательство не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лечения, при настоящем осмотре (регрессии опухоли), за исключением случаев прогрессии опухоли, которая вынуждает проводить более обширную операцию для охвата всей опухоли во время окончательной резекции [5].

Хирургическое лечение пациентам с ЗНО полости и придаточных пазух носа не рекомендовано в следующих случаях: стадия Т4b, при непосредственном распространении опухоли из регионарных ЛУ на кожу, прямое распространение на структуры средостения предпозвоночную фасцию или шейные позвонки в связи с нерезектабельностью процесса, интра- и послеоперационными рисками, низкой эффективностью и низкой вероятностью радикального характера хирургического лечения [5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

У пациентов с ЗНО полости и придаточных пазух носа, подлежащим хирургическому лечению, рекомендуется достигать статуса R0 при хирургическом лечении для снижения риска рецидива опухоли [5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.4. Иное лечение

Порядок и рекомендации по обезболиванию при злокачественных новообразованиях полости и придаточных пазух носа соответствуют рекомендациям, представленным в клинических рекомендациях "Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи".

Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов со злокачественными новообразованиями полости носа и придаточных пазух соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях "Профилактика и лечение тошноты и рвоты".

3.5. Диетотерапия и лечебное питание

Необходимость назначения лечебного питания определяется нутритивным статусом пациента, а также целесообразностью коррекции сопутствующих состояний и профилактики осложнений проводимого лечения, в связи с чем принципы лечебного питания и показания представлены в разделе "Медицинская реабилитация, показания и противопоказания к применению методов реабилитации".

4. Реабилитация

Некоторые ссылки на исследования по программам медицинской реабилитации относятся к другим популяциям пациентов, так как не проводились исследования на пациентах с ЗНО полости и придаточных пазух носа.

Пациентам с ЗНО полости и придаточных пазух носа в предоперационном периоде и в раннем послеоперационном периоде рекомендуется консультация логопеда с целью назначения комплекса специальных упражнений для восстановления функции глотания и обучения пациента способности говорить [18].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для логопедической реабилитации существует ряд ограничений: не рекомендуется проводить активную функциональную тренировку в раннем послеоперационном периоде, на этапе первичного заживления и при возникновении свищей. Недопустимо нарушение режима функциональных тренировок.

Нутритивно-метаболическая реабилитация не менее 7 суток рекомендована с целью снижения частоты послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациента с ЗНО полости и придаточных пазух носа в стационаре [19].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Нутритивная поддержка при планировании хирургического лечения проводится при наличии хотя бы одного из указанных факторов: непреднамеренном снижении массы тела за последние 6 мес (потеря 10 % и более), индексе массы тела <20 кг/м ², гипопротеинемия <60 г/л или гипоальбуминемия <30 г/л, ухудшении возможности приема пищи за последнюю неделю. В случае проведения химиотерапии показаниями являются: индекс массы тела <20 кг/м ²; потеря более 5 % массы тела за 6 мес.; гипопротеинемия <60 г/л или гипоальбуминемия <30 г/л; невозможность адекватного питания через рот; энтеропатия средней и тяжелой степени.

Пациентам с ЗНО полости и придаточных пазух носа, получающим химиотерапевтическое лечение рекомендуется раннее начало физических нагрузок с целью профилактики возникновения и прогрессирования саркопении, уменьшения слабости, улучшения качества жизни и психологического состояния пациентов, получающих адъювантную ХТ, увеличения толерантности к физической нагрузке [20].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Проведение комплекса лечебной физической культуры (ЛФК) с включением аэробной нагрузки, элементов Тайчи в течение 4 мес на фоне ХТ приводит к увеличению жизненной емкости легких, насыщенности крови кислородом, силы мышц, объема движений в крупных суставах, снижения индекса массы тела [21].

Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости у пациентов с ЗНО полости и придаточных пазух носа на фоне проведения ХЛТ рекомендуется проведение ЛФК в виде аэробных упражнений средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление [22].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Сочетание ЛФК с психологической поддержкой используется в качестве комплексного лечения слабости на фоне ХТ [23]. Помимо этого, целесообразно проведение курса массажа медицинского в течение 6 нед с целью уменьшения слабости на фоне комбинированного лечения [24].

Упражнения на тренировку баланса рекомендованы пациентам с ЗНО полости и придаточных пазух носа для коррекции полинейропатии [25].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [26].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендована низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [27].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).

Всем пациентам, получающим ХТ, рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия для профилактики и лечения мукозитов на фоне ХТ [28; 29].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется пациентам на фоне ХТ проводить профилактику алопеции [30].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Низкоинтенсивная лазеротерапия рекомендована с целью профилактики выпадения волос и ускорения их роста после проведения ХТ [31].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется начать низкоинтенсивную лазеротерапию с первого дня ЛТ и проводить ее 3 дня в неделю для профилактики лучевого дерматита [32].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

5. Профилактика

Рекомендуется всем пациентам с раком полости и придаточных пазух носа, перенесших радикальное лечение, соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения с целью раннего выявления рецидива заболевания или коррекции отсроченных нежелательных явлений: в 1-й год физикальный осмотр, сбор жалоб и инструментальные обследования по показаниям рекомендуется проводить каждые 1 - 3 мес, во 2-й год - с интервалом в 2 - 6 мес, на сроке 3 - 5 лет - 1 раз в 4 - 8 мес, после 5 лет с момента операции визиты проводятся 1 раз в год или при появлении жалоб, у пациентов с высоким риском рецидива или появлением жалоб перерыв между обследованиями может быть сокращен [5].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Объем обследования:

1. Анамнез и физикальное обследование

2. КТ области головы и шеи по показаниям, а также при недоступности зоны адекватному физикальному осмотру

3. Фиброларингоскопия

4. КТ/МРТ грудной клетки, органов брюшной полости по показаниям

5. ПЭТ/КТ по показаниям

6. Определение уровня ТТГ каждые 6 - 12 мес., если проводилось облучение шеи с целью оценки функции щитовидной железы [5].

Задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей головы и шеи.

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядком оказания помощи по профилю "онкология", обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе настоящих клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных новообразований полости и придаточных пазух носа, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у пациента онкологического заболевания в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования полости и придаточных пазух носа или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "онкология", определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются:

1) наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;

2) наличие осложнений лечения (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и т.д.) онкологического заболевания.

Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются:

1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара;

2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе контактная, ДЛТ и другие виды ЛТ, лекарственная терапия и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:

1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

3) в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих;

4) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи.

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами-специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:

- размеры и распространенность первичной опухоли;

- гистологический тип опухоли;

- степень дифференцировки опухоли;

- наличие/отсутствие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии;

- статус регионарных ЛУ (pN) (метастазы в ЛУ шеи вдвое снижают выживаемость пациентов);

- экстранодальное распространение опухоли;

- активность клеточной пролиферации (индекс Ki-67);

- статус краев резекции (R0-1).

Критерии
оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций (УУР)	Уровень достоверности доказательств (УДД)
1.	Выполнена биопсия опухоли и/или измененных регионарных лимфоузлов с последующим патолого-анатомическим исследованием (при установлении диагноза)	5	С
2.	Выполнена компьютерная томография головы и шеи (при установлении диагноза)	5	С
3.	Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки (при установлении диагноза)	5	С
4.	Выполнено патолого-анатомическое исследование препарата удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве)	5	С
5.	Выполнена лучевая терапия с химиотерапией и/или таргетной терапией при стадии T4b (при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	С

Список литературы

1. Давыдов М.И. (ed.). Энциклопедия клинической онкологии: М.; РЛС, 2004. - 834 с.

2. d'Errico A., Pasian S., Baratti A. et al. A case-controlled study on occupational risk factors for sino-nasal cancer. Occup Environ Med 2009;66:448-55.

3. Benninger M.S. The impact of cigarette smoking and environmental tobacco smoke on nasal and sinus disease: a review of the literature. Am J Rhinol 1999;13(6):435-8.

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (eds.). Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М.; МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава России, 2017. - С. 11, 15, 16.

5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Ethmoid Sinus Tumors. Maxillary Sinus Tumors Version 3.2019.

6. De Bondt, R. B. J., Nelemans, P. J., Hofman, P. A. M., et al. (2007). Detection of lymph node metastases in head and neck cancer: A meta-analysis comparing US, USgFNAC, CT and MR imaging. European Journal of Radiology, 64(2), 266-272

7. Fleming A.J. Jr., Smith S.P. Jr., Paul C.M. et al. Impact of [18F]-2-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography on previously untreated head and neck cancer patients. Laryngoscope 2007;117:1173-9

8. Nandwana, U. Verma, M. Soni, T.P. et al. (2018). Survival Impact of Postoperative Adjuvant Radiotherapy for Treatment of Advanced Stage Maxillary Sinus Cancer Patients, 12(2), XC01-XC03

9. Hoppe B.S., Nelson C.J., Gomez D.R. et al. Unresectable carcinoma of the paranasal sinuses: outcomes and toxicities. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:763-9

10. Schantz SP, Harrison LB, Forastiere AA Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. De Vita Jr VT Hellman S Rosenberg SA Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, PA Lippincott Williams & Wilkins 2001;819- 824

11. Стандарты лучевой терапии. Каприн А.Д., Костин А.А., Хмелевский Е.В. (eds.). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - С. 15-35

12. Болотина Л.В., Владимирова Л.Ю., Деньгина Н.В., Новик А.В., Романов И.С. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 71 - 82

13. Jacobs, C., Lyman, G., Velez-Garca, E. et al (1992). A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Journal of Clinical Oncology, 10(2), 257-263

14. Pron, J., Polivka, V., Chabaud, S., et al. (2014). An effective and well-tolerated strategy in recurrent and/or metastatic head and neck cancer: successive lines of active chemotherapeutic agents. BMC Cancer, 14(1)

15. Zenda, S., Onozawa, Y., Boku, N., Iida, Y., Ebihara, M., & Onitsuka, T. (2007). Single-agent Docetaxel in Patients with Platinum-refractory Metastatic or Recurrent Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck (SCCHN). Japanese Journal of Clinical Oncology, 37(7), 477-481

16. Vermorken J.B., Trigo J., Hitt R. et al. Open-label, uncontrolled, multicenter phase II study to evaluate the efficacy and toxicity of cetuximab as a single agent in patients with recurrent and or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck who failed to respond to platinum-based therapy. J Clin Oncol 2007;25:2171-7

17. Болотина Л.В., Владимирова Л.Ю., Деньгина Н.В., Новик А.В., Романов И.С. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2019 (том 9). С. 81-94

18. Logemann J.A., Pauloski B.R., et al. Speech and Swallowing Rehabilitation for Head and Neck Cancer Patients. ONCOLOGY 11(5):651-659,1997

19. Сытов А.В., Лейдерман И.Н., Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Хотеев А.Ж. Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 575-583

20. Zhao, S. G., Alexander, N. B., Djuric, Z., et al (2015). Maintaining physical activity during head and neck cancer treatment: Results of a pilot controlled trial. Head & Neck, 38(S1), E1086-E1096

21. Segal R., Zwaal C., Green E. et al. Exercise for people with cancer: a systematic review. Curr Oncol. 2017 Aug; 24(4): e290-e31

22. Samuel S.R., Maiya G.A., Fernandes D.J. et al. Effectiveness of exercise-based rehabilitation on functional capacity and quality of life in head and neck cancer patients receiving chemoradiotherapy. Support Care Cancer 2019

23. Mustian K.M., Alfano C.M., Heckler C. et al: Comparison of pharmaceutical, psychological, and exercise treatments for cancer-related fatigue: a meta-analysis. JAMA Oncol 2017;3:961-8

24. Kinkead B., Schettler P.J., Larson E.R. et al. Massage therapy decreases cancer-related fatigue: results from a randomized early phase trial. Cancer 2018;124(3):546-54

25. Streckmann F., Zopf E.M., Lehmann H.C. et al: Exercise intervention studies in patients with peripheral neuropathy: a systematic review. Sports Med 2014;44:1289-304

26. Lee J.M., Look R.M., Turner C. et al. Low-level laser therapy for chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Clin Oncol 2012;30(15):9019

27. Rick O., von Hehn U., Mikus E. et al. Magnetic field therapy in patients with cytostatics-induced polyneuropathy: a prospective randomized placebo-controlled phase-III study. Bioelectromagnetics 2016:38(2):85-94

28. Oberoi S., Zamperlini-Netto G., Beyene J. et al. Effect of prophylactic low level laser therapy on oral mucositis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9(9):e107418

29. He M., Zhang B., Shen N., Wu N., Sun J. A systematic review and meta-analysis of the effect of low-level laser therapy (LLLT) on chemotherapy-induced oral mucositis in pediatric and young patients. Eur J Pediatr 2018;177(1):7-17

30. Ross M., Fischer-Cartlidge E. Scalp cooling: a literature review of efficacy, safety, and tolerability for chemotherapy-induced alopecia. Clin J Oncol Nurs 2017;21(2):226-33

31. Avci P., Gupta G.K., Clark J. et al. Low-level laser (light) therapy (LLLT) for treatment of hair loss. Lasers Surg Med 2013;46(2):144-51

32. Bensadoun R.J., Nair R.G. Low-level laser therapy in the management of mucositis and dermatitis induced by cancer therapy. Photomed Laser Surg 2015;33(10):487-91