Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
труда, занятости и миграционной
политики Самарской области
от 24.05.24 N 15-н

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством труда,
занятости и миграционной политики
Самарской области государственной
услуги содействия гражданам
в поиске подходящей работы

Форма

Заявление
гражданина о предоставлении государственной услуги по содействию в поиске подходящей работы

1. Цель обращения (выбрать значение)

Я ищу работу и не претендую на признание безработным

Я ищу работу и претендую на признание безработным

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ((<1>)) ____________________

3. Дата рождения ((<1>)) ___________________________________________

4. Возраст (<1>) ________________________ (полных лет)

5. Пол (<1>) ____________________________

6. Гражданство (<1>) _______________________________________________

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность (<1>): ____________

                                              наименование документа

серия ____ номер ________ дата выдачи "__" ________ 20__ г.

кем выдан __________________________________________________________

8. ИНН (<1>) _______________________________________________________

9. СНИЛС (<1>) _____________________________________________________

10. Адрес (выбрать значение) (<2>):

регистрации по месту жительства

регистрации по месту пребывания

10.1. субъект Российской Федерации _________________________________

10.2. район, населенный пункт ______________________________________

10.3. улица ________________________________________________________

10.4. дом, корпус, строение ________________________________________

10.5. квартира _____________________________________________________

11. Контактные данные:

11.1. телефон ______________________________________________________

11.2. адрес электронной почты ______________________________________

12. Место получения государственной услуги:

12.1. субъект Российской Федерации _________________________________

12.2. центр занятости населения ____________________________________

13. Желаемые субъекты Российской Федерации для осуществления  поиска

работы: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

14. Социальный статус:

14.1. для гражданина,   претендующего   на   признание   безработным

(выбрать значения):

предпенсионер <3>

инвалид

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

освобожден из учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

беженец/вынужденный переселенец

уволен с военной службы

член семьи гражданина, уволенного с военной службы

одинокий/многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы

гражданин в возрасте от 18 до 25 лег, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

ни один из вышеперечисленных

14.2. для гражданина, не претендующего  на   признание   безработным

(выбрать значения):

работаю, но желаю сменить работу/найти дополнительную работу

обучаюсь по очной форме обучения

предпенсионер <3>

инвалид

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации

родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства

пенсионер

нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет

несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет

освобожден из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения

беженец/вынужденный переселенец

уволен с военной службы

член семьи гражданина, уволенного с военной службы

одинокий/многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов

гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы

гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации

ни один из вышеперечисленных

15. Принадлежность к категориям граждан, которые   не   могут   быть

признаны безработными (указывается статус на дату подачи  заявления)

(<4>), (<5>):

15.1. являюсь несовершеннолетним, не достигшим 16-летнего возраста:

да

нет

15.2. являюсь пенсионером, которому назначена страховая   пенсия  по

старости (в том числе досрочно)/пенсия по предложению органа  службы

занятости/пенсия по старости или за выслугу лет по  государственному

пенсионному обеспечению:

да

нет

15.3. осужден (осуждена) по решению суда   к   исправительным   либо

принудительным  работам/к  наказанию   в   виде   лишения   свободы,

назначенному не условно:

да

нет

15.4. работаю по трудовому  договору/прохожу   государственную   или

муниципальную службу/имею иную оплачиваемую работу (службу) (<6>):

да

нет

15.5. зарегистрирован (зарегистрирована) в качестве  индивидуального

предпринимателя/нотариуса, занимающегося частной практикой/адвоката/

иного лица, чья профессиональная деятельность   в   соответствии   с

федеральными законами подлежит государственной регистрации   и (или)

лицензированию:

да

нет

15.6. занят  (занята)   ведением   личного   подсобного   хозяйства/

осуществлением традиционной   хозяйственной   деятельности/занимаюсь

промыслами (народными  художественными   промыслами,   традиционными

промыслами коренных малочисленных народов Российской  Федерации)   и

реализую продукцию по договорам:

да

нет

15.7. выполняю  работу  по договору (договорам) гражданско-правового

характера, предметом которого (которых) являются выполнение работ  и

(или) оказание услуг/выполняю   работу   по   договору   (договорам)

авторского заказа:

да

нет

15.8.  избран  (избрана)   (назначен   (назначена)   или   утвержден

(утверждена) на оплачиваемую должность:

да

нет

15.9.  прохожу  военную службу по призыву/альтернативную гражданскую

службу/пребываю в  добровольческом   формировании,   предусмотренном

Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне":

да

нет

15.10. временно отсутствую на рабочем месте в  связи   с   временной

нетрудоспособностью/отпуском/прохождением          профессионального

обучения,    получением     профессионального     образования    или

дополнительного      профессионального     образования/приостановкой

производства,    вызванной     забастовкой/призывом    на    военные

сборы/привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной

службе  (альтернативной   гражданской   службе)/исполнением   других

государственных или общественных  обязанностей/иными   уважительными

причинами:

да

нет

15.11. являюсь  участником   (членом)   корпоративной   коммерческой

организации:

да

нет

15.12. являюсь членом крестьянского (фермерского) хозяйства:

да

нет

15.13.   обучаюсь   по   очной   форме   обучения   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

да

нет

15.14. являюсь неработающим трудоспособным   лицом,   осуществляющим

уход    за   инвалидом   I    группы/ребенком-инвалидом/престарелым,

нуждающимся в соответствии с медицинским заключением  в   постоянном

постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет:

да

нет

15.15. являюсь приемным родителем/создал приемную семью для  граждан

пожилого возраста и инвалидов:

да

нет

15.16. являюсь плательщиком налога на профессиональный доход:

да

нет

16. Способ получения пособия по   безработице   (выбрать   значение)

(<7>):

	на счет в банке
		наименование банка получателя

номер карты национальной платежной системы "Мир" ___________________

БИК банка получателя ________ ИНН банка получателя _________________

счет получателя _____ корреспондентский счет банка получателя ______

почтовым переводом по адресу:

17. Подтверждение данных:

Я предупрежден (предупреждена), что в случае, если предоставленные данные окажутся ложными, я могу быть привлечен (привлечена) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен/согласна на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я согласен/согласна на передачу моих персональных данных третьим лицам в целях предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае представления документов, содержащих заведомо ложные сведения об отсутствии работы и заработка и (или) другие недостоверные сведения, необходимых для признания безработным, центром занятости населения мне будет отказано в постановке на регистрационный учет в качестве безработного, повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа <8>.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае снятия с регистрационного учета в связи с отказом от содействия органа службы занятости в поиске подходящей работы повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа.

Я предупрежден (предупреждена), что в случае получения пособия по безработице обманным путем (в том числе при предоставлении недостоверных сведений) центр занятости населения имеет право взыскивать незаконно полученные денежные средства в судебном порядке, а соответствующие материалы будут переданы в правоохранительные органы <8>.

Я подтверждаю, что ознакомился/ознакомилась с положениями законодательства о занятости населения.

______________________________

^<1> Заполняется автоматически.

^<2> Для гражданина, не претендующего на признание безработным, указывается адрес регистрации по месту жительства или адрес регистрации по месту пребывания (по выбору); для гражданина, претендующего на признание безработным, указывается адрес регистрации по месту жительства.

^<3> Гражданин в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно (статья 5 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации").

^<4> Заполняется только гражданами, претендующими на признание безработными.

^<5> По каждому пункту необходимо выбрать вариант "да" или "нет".

^<6> Гражданин, осуществляющий полномочия члена избирательной комиссии, комиссии референдума с правом решающего голоса не на постоянной (штатной) основе, отмечает вариант "нет".

^<7> Заполнение возможно только в случае, если отмечен вариант "нет" в каждом из подпунктов 15.1-15.16 пункта 15.

^<8> Заполняется только гражданами, претендующими на признание безработными.

______________________________