Приложение. Заявление о сокращении срока действия договора найма специализированного жилого помещения, заключенного с лицами, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к приказу Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области
от 24.05.2024 N 39

В ____________________________________________

______________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
о сокращении срока действия договора найма специализированного жилого помещения, заключенного с лицами, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, дата рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрированный (ая) по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

номер телефона, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

являюсь нанимателем жилого помещения специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения от ______________ N _____, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

прошу сократить срок его действия на __________________________________

(указать срок (не более 2 лет)

Членами моей семьи являются (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность члена семьи):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

копии документов, удостоверяющих мою личность и личности членов моей семьи;

справка из наркологического диспансера об отсутствии алкогольной или наркотической зависимости;

справка из психоневрологического диспансера об отсутствии психических заболеваний или расстройств:

О результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать меня одним из следующих способов:

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу: _______________________________________________________

с использованием единого портала в форме электронного документа.

"___" _____________ 20___ г.

___________________________ (подпись заявителя)

Я, _________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование персональных данных моих и членов моей семьи, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Со статьей 159.2 "Мошенничество при получении выплат" Уголовного кодекса Российской Федерации ознакомлен(а).

"___" _____________ 20___ г.

___________________________ (подпись заявителя)