Приложение 4

Приложение 5
к Порядку осуществления выплаты
единовременной материальной помощи
гражданам Российской Федерации, Украины
и лицам без гражданства, постоянно
проживающим на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области и
Херсонской области, вынужденно покинувшим
территории постоянного проживания и
прибывшим на территорию Российской Федерации
(в границах до 30 сентября 2022 года)
(в редакции постановления Совета министров
Республики Крым
от "27" мая 2024 года N 287)

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            Председатель Совета министров

                                            Республики Крым

                                            __________   ________________

                                             (подпись)        (Ф.И.О)

                                            "__"______________20___г.

                                            М.П.

     Сводный список граждан Российской Федерации, Украины и лиц без

   гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и

    Херсонской области, вынужденно покинувших территории постоянного

  проживания и прибывших на территорию Российской Федерации, получивших

        единовременную материальную помощь через выплатной центр

_________________________________________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, которому установлена единовременная материальная помощь	Дата рождения	Адрес проживания на территории Украины, ДНР, ЛНР, Запорожской области, Херсонской области	Реквизиты документа, удостоверяющего личность/свидетельства о рождении ребенка (для несовершеннолетнего гражданина)				Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС)	Размер единовременной материальной помощи (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	дата выдачи	кем выдан

_____________________________________   ___________   ___________________

(наименование должности руководителя/    (подпись)         (Ф.И.О.)

  уполномоченного должностного лица

  исполнительного органа Республики

   Крым в сфере социальной защиты)

_____________________________________   ___________   ___________________

(наименование должности руководителя/    (подпись)         (Ф.И.О.)

  уполномоченного должностного лица

      исполнительного органа

Республики Крым в сфере финансов)

М.П.