Приложение 3

Приложение 4
к Порядку осуществления выплаты
единовременной материальной помощи
гражданам Российской Федерации, Украины
и лицам без гражданства, постоянно
проживающим на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области и
Херсонской области, вынужденно покинувшим
территории постоянного проживания и
прибывшим на территорию Российской Федерации
(в границах до 30 сентября 2022 года)
(в редакции постановления Совета министров
Республики Крым
от "27" мая 2024 года N 287)

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                Руководитель Министерства

                                                _________  ______________

                                                 (подпись)     (Ф.И.О.)

                                                "__"___________20___ г.

                                                М.П.

        Сводный список граждан Российской Федерации, Украины и лиц без

   гражданства, постоянно проживающих на территориях Украины, Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и

    Херсонской области, вынужденно покинувших территории постоянного

   проживания и прибывших на территорию ________________, для оказания

                      единовременной материальной помощи

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (законного представителя) (лица без гражданства)

Дата рождения

Адрес проживания на территории Украины, ДНР, ЛНР, Запорожской области, Херсонской области

Гражданство

Реквизиты документа, удостоверяющего личность / свидетельства о рождении ребенка (для несовершеннолетнего гражданина)

Дата прибытия на территорию Российской Федерации

Номер лицевого счета, наименование кредитной организации

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС)

Размер единовременной материальной помощи (тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

дата выдачи

кем выдан

Итого необходимо бюджетных ассигнований

_____________________________________   ____________________   __________

     (наименование должности                    (ФИО)           (подпись)

  уполномоченного должностного лица

  исполнительного органа Республики

   Крым в сфере социальной защиты)