Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

Рекомендуемая форма

на бумажном носителе

В департамент строительства, архитектуры и ЖКХ

администрации Ханты-Мансийского района

_______________________________________

(Ф.И.О.)

от ____________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование

юридического лица)

Адрес: ________________________________

телефон/факс __________________________

адрес электронной почты ________________

(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию _____________________________________________

___________________________________________________________________________

                                (наименование вида информации)

___________________________________________________________________________

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

___________________________________________________________________________

                     (наименование автомобильной дороги)

__________________________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		лично в департаменте строительства, архитектуры и ЖКХ администрации Ханты-Мансийского района

		посредством почтовой связи

		на адрес электронной почты

______________    _________________________

       (дата)             (подпись заявителя)