Приложение N 4. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Челябинской области в порядке самовыдвижения

Приложение N 4
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 23 мая 2024 г. N 73/963-7

                                                    (рекомендуемая форма)

                             В избирательную комиссию Челябинской области

                от кандидата на должность Губернатора Челябинской области

                                             ____________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие баллотироваться  кандидатом  на  должность  Губернатора

Челябинской  области  по  единому   избирательному   округу     в порядке

самовыдвижения.

     Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую  с

замещением выборной должности Губернатора Челябинской области.

     Подтверждаю,  что  я  не  давал  (давала)   согласие   избирательным

объединениям на  выдвижение  меня  кандидатом  на  должность  Губернатора

Челябинской области.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ____ ________ _____ года, место рождения - _____________,

               (день) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - _______________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_________________________________________________________________________

   иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры) вид

                               документа -

_________________________________________________________________________

     (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской

                               Федерации)

________________________________________________________________________,

 (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина Российской Федерации, наименование или код выдавшего его

                                 органа)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - _______________

_________________________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета - _______________________,

гражданство - ___________________________________________________________

профессиональное образование (при наличии) - ___________________________,

    (сведения о профессиональном образовании с указанием организации,

                             осуществляющей

_________________________________________________________________________

 образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа

_________________________________________________________________________

                    об образовании и о квалификации)

 основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

                  (наименование основного места работы

________________________________________________________________________,

   или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

(сведения об осуществлении кандидатом полномочий депутата на непостоянной

   основе и наименование представительного органа, депутатом которого

                           является кандидат)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

                           имеется судимость,

_________________________________________________________________________

   если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или

                          погашения судимости)

_________________________________________________________________________

       (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом,

________________________________________________________________________,

          или кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

________________________________________________________________________.

 (сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной в

  установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному

 иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за

 один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в

     данной политической партии либо ином общественном объединении)

номер телефона _________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

___________________________________ _____________________________________

(подпись кандидата собственноручно)   (фамилия, имя, отчество указываются

                                          кандидатом собственноручно)

          _______________________________________________________________

          (дата внесения подписи, указывается кандидатом собственноручно)

     Примечания:

     Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном

носителе. При этом фамилия,  имя,  отчество,  подпись  кандидата   и дата

ставятся собственноручно.

     Кандидат  вправе  указать  в   заявлении   свою     принадлежность к

политической партии либо  не  более  чем  к  одному  иному  общественному

объединению, зарегистрированному не  позднее  чем  за  один  год   до дня

голосования в  установленном  законом  порядке,  и  свой  статус  в  этой

политической  партии,   этом   общественном   объединении     при условии

представления вместе с заявлением  документа,  подтверждающего  указанные

сведения и подписанного уполномоченным лицом политической  партии,  иного

общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного  подразделения  политической  партии,  иного   общественного

объединения.

     Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются  в

соответствии с паспортом или документом,  заменяющим  паспорт  гражданина

Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен  обязательно

содержать наименование субъе