Приложение 4. Заявление об изменении способа доставки

Приложение 4
к Порядку назначения и выплаты
пособия на ребенка

                                    В государственное казенное учреждение

                                    Ненецкого автономного округа

                                    "Отделение социальной защиты

                                    населения"

               Заявление об изменении способа доставки

 1. _____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________

 проживающий(ая) в Российской Федерации:

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 адрес места пребывания _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения

 2. Представитель (доверенное лицо)

 ________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения

 3. Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка (детей):

        (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

		Через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
			(указывается полное наименование кредитной организации)
Банковский Идентификационный Код (БИК)
номер счета заявителя
				(указывается номер счета получателя)
		Через организацию почтовой связи:
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)

 4. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

 5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданки (на)					зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)			(дата приема заявления)		(подпись специалиста)