Приложение 3. Заявление об изменении персональных данных

Приложение 3
к Порядку назначения и выплаты
пособия на ребенка

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                Заявление об изменении персональных данных

 1. _____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________

 проживающий(ая) в Российской Федерации:

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 адрес места пребывания _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения
Дата рождения

 2. Представитель (доверенное лицо)

 ________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан, код подразделения

 3. В соответствии с представленными документами прошу изменить

      (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

данные документа, удостоверяющего личность;

фамилию, имя, отчество (при наличии)

Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака либо перемени имени
	(номер актовой записи)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания (нужное подчеркнуть);

	другие данные
		(указать, какие данные подлежат изменению)
	в связи с
		(указать причину внесения изменений)

 4. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

 5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданки (на)					зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)			(дата приема заявления)		(подпись специалиста)