Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
(РЕКОМЕНДУЕМАЯ)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на обучение (моего ребенка)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

Ф.И.О. ребенка (полностью)

____________________________________________________________________,

(дата рождения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении, либо паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

в состав учащихся

_____________________________________________________________________

(наименование МОДО)

_____________________________________________________________________

на обучение по дополнительной образовательной программе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(название программы (программ))

в объединение ________________________________________________________

Ознакомлен (а) с: Лицензией на право оказывать образовательные услуги; Уставом МОДО; Правилами приема; дополнительной образовательной программой(ми); Порядком и основаниями перевода, отчисления учащихся; Правилами поведения учащихся; Положение о режиме занятий; Правилами внутреннего распорядка учащихся (требованиям к форме); Правами и обязанностями родителей (законных представителей); Положением о формах, периодичности, порядке текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации учащихся; Порядком порядок оформления возникновения, приостановления и прекращения отношений между образовательной организацией и обучающимися и (или) родителями (законными представителями) несовершеннолетних учащихся.

Дата _______________	Подпись _____________ _______________________
	родителя (законного) представителя

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата _______________ Подпись _____________ _______________________

Место получения результата предоставления услуги

Способ получения результата

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление ___________________________________________________________

(ФИО заявителя)

принято "___" ___________ 20__ года и зарегистрировано под N ________

Представлены следующие документы:

1.	Копия свидетельства о рождении, либо паспорта гражданина с 14 лет
2.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя)
3.	Согласие на обработку персональных данных
4.	Справка, подтверждающая обучение ребенка в образовательной организации
5.	Номер сертификата дополнительного образования

_____________________________________________________________________

(подпись и расшифровка лица, принявшего заявление)

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, ВКЛЮЧАЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ КАТЕГОРИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________,

.(ФИО)

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

(наименование документа, серия, номер, сведения о дате

_____________________________________________________________________

выдачи документа и выдавшем его органе)

адрес регистрации:________________________________________________________,

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

даю свое согласие на обработку_____________________________________________

(наименование учреждения, получающего согласие)

находящейся по адресу: ___________________________________________________,

(адрес учреждения, получающего согласие)

		моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и наименование органа, выдавшего его;
адрес регистрации; СНИЛС; ИНН; данные о состоянии моего здоровья.

Я даю согласие на использование моих персональных данных исключительно в целях предоставления муниципальных услуг администрацией МО ГО "Сыктывкар".

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление любых действий или совокупности действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я проинформирован, что администрация МО ГО "Сыктывкар" гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение всего срока хранения информации по предоставленной муниципальной услуге.

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую свободно, по собственной воле и в своих интересах.

"____" ___________ 20__ г.	_______________	/_______________/
	Подпись	Расшифровка подписи

Я даю согласие на использование персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего его), СНИЛС, ИНН.

Я даю согласие на использование персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка исключительно в целях предоставления муниципальных услуг администрацией МО ГО "Сыктывкар".

Настоящее согласие предоставляется мной, как законным представителем на осуществление действий в отношении персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я проинформирован, что администрация МО ГО "Сыктывкар" гарантирует обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение всего срока хранения информации по предоставленной муниципальной услуге.

Настоящее согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую свободно, по собственной воле и в интересах своего несовершеннолетнего ребенка.

"____" ___________ 20__ г.	_______________	/_______________/
	Подпись	Расшифровка подписи