Приложение N 2. Заявка на предоставление муниципального гранта для физического лица

Приложение N 2

к Порядку

предоставления

муниципальных грантов

городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

в форме субсидии социально

ориентированным некоммерческим

организациям (за исключением

государственных (муниципальных)

учреждений), инициативным гражданам,

осуществляющим реализацию социально

значимых проектов на

территории городского

округа "Город Южно-Сахалинск"

ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОГО ГРАНТА ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Регистрационный номер заявки
Дата регистрации
Название проекта
Направление проекта
Фамилия, имя, отчество заявителя
Место жительства:	Место регистрации:
	Фактическое место жительства:
Контактный телефон, адрес электронной почты
Сроки реализации проекта	дата начала	дата окончания
Запрашиваемые средства муниципального гранта (не более 95 процентов от суммарной стоимости проекта)
Дополнительное финансирование (личный вклад) в реализацию проекта (не менее 5 процентов от суммарной стоимости проекта)
Общая сумма расходов на реализацию проекта

1. Информация о заявителе

ИНН заявителя
Место основной работы (должность) или учебы
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам

2. Информация о проекте

Проблема, на решение которой направлен проект, ее актуальность, целевая аудитория проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Ожидаемые результаты проекта
Устойчивость проекта (развитие деятельности организации в этом направлении после выполнения проекта; источники финансирования этой деятельности; перспективы развития организации после выполнения проекта)
Способы распространения информации о проекте

3. Календарный план выполнения мероприятий по реализации проекта (план выполнения запланированных мероприятий с указанием сроков и ответственных лиц из числа исполнителей проекта)

N п/п	Наименование мероприятий	Сроки исполнения	Ответственный

4. Смета расходов по проекту

(каждая статья расходов должна быть подробно обоснована в пояснениях к статьям и должна соотноситься с календарным планом, все затраты исчисляются в рублях)

Статьи расходов	Запрашиваемые средства муниципального гранта	Дополнительное финансирование (личный вклад) в реализацию проекта	Общая сумма расходов на реализацию проекта
Итого:

Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:

Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	________________ (подпись)
Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения	________________ (подпись)
Не является получателем средств из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на цели, установленные Порядком предоставления муниципальных грантов городского округа "Город Южно-Сахалинск" в форме субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), инициативным гражданам, осуществляющим реализацию социально значимых проектов на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск"	________________ (подпись)
Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14.07.2022 N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием"	________________ (подпись)
Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск"	________________ (подпись)
В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о физическом лице являющимся участником отбора	________________ (подпись)

С условиями отбора и предоставлением муниципальных грантов городского округа "Город Южно-Сахалинск" в форме субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), инициативным гражданам, осуществляющим реализацию социально значимых проектов на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен и согласен.

Вся информация, содержащаяся в заявке на предоставление муниципального гранта и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

____________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.