Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4

к Порядку

предоставления

муниципальных грантов

городского округа

"Город Южно-Сахалинск"

в форме субсидии социально

ориентированным некоммерческим

организациям (за исключением

государственных (муниципальных)

учреждений), инициативным гражданам,

осуществляющим реализацию социально

значимых проектов на

территории городского

округа "Город Южно-Сахалинск"

                              Согласие

                   на обработку персональных данных,

      разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

     (контактная информация (почтовый адрес, номер телефона субъекта

                          персональных данных)

__________________________________________________________________________

     В  соответствии  со  статьей  10.1 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным

лицам (нужное подчеркнуть):

     -    администрации  города  Южно-Сахалинска,  зарегистрированной  по

адресу:  Сахалинская  область,  г. Южно-Сахалинск,  ул. Ленина,  173 (ИНН

6501026762,        сведения        об        информационных     ресурсах:

https://www.yuzhno-sakh.ru),

     -    Департамента    культуры    и    туризма  администрации  города

Южно-Сахалинска,  зарегистрированного  по адресу: Сахалинская область, г.

Южно-Сахалинск,    ул.    Ленина,    172  (ИНН  6501082654,  сведения  об

информационных  ресурсах:  https://www.yuzhno-sakh.ru) в целях реализации

полномочий,  возложенных  на  администрацию  города  Южно-Сахалинска  или

Департамент  культуры  и  туризма  администрации  города  Южно-Сахалинска

действующим    законодательством,    а    именно  для    решения   задач,

связанных   с  участием  в  конкурсе  на   предоставление   муниципальных

грантов   городского  округа  "Город  Южно-Сахалинск"  в  форме  субсидии

социально  ориентированным  некоммерческим  организациям  (за исключением

государственных   (муниципальных)  учреждений),  инициативным  гражданам,

осуществляющим  реализацию  социально  значимых  проектов  на  территории

городского    округа    "Город   Южно-Сахалинск"  на  обработку  в  форме

распространения моих персональных данных.

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты	Дополнительные условия*
Общие персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Номер контактного телефона и (или) сведения о других способах связи.

------------------------------

   (*) Условия  передачи  оператором данных:  только по внутренним сетям,

доступ    к    которым    имеет    ограниченный    круг  сотрудников;  по

информационно-телекоммуникационным сетям.

------------------------------

     Согласие  на  обработку  персональных  данных, разрешенных субъектом

персональных  данных  для  распространения  действует  с  даты подписания

настоящего согласия и до дня отзыва в письменной форме.

________________________/_____________________________

       (подпись)                  (Ф.И.О.)