Приложение. Заявка на участие в конкурсе для предоставления субсидий организациям территориального общественного самоуправления города Югорска на осуществление собственных инициатив

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий организациям
территориального общественного самоуправления
города Югорска на осуществление
собственных инициатив

Заявка
на участие в конкурсе для предоставления субсидий организациям территориального общественного самоуправления города Югорска на осуществление собственных инициатив

Полное наименование организаций территориального общественного самоуправления города Югорска (далее - ТОС)
Описание границ ТОС. Дата и номер решения Думы города Югорска об установлении границ ТОС
Ф.И.О. председателя ТОС
Дата избрания председателя ТОС
Контакты ТОС (в т.ч. председателя ТОС)
Банковские реквизиты ТОС
Дата принятия Устава ТОС
Дата регистрации Устава ТОС
Дата государственной регистрации ТОС в качестве юридического лица
Форма принятия решений по вопросам организации и осуществления ТОС (собрание/конференция)
Количество членов ТОС
Наличие опыта/практики реализации социально значимых проектов или инициатив. Указать лучшие проекты/инициативы
Являлся ли ТОС получателем государственной/муниципальной поддержки? Указать формы и объемы оказанной поддержки
Информация о проекте, представленном для участия в конкурсе и (или) о реализованном проекте
Наименование проекта
Срок реализации проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (понесенных затрат при реализации проекта)
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в заявке на участие в конкурсе для предоставления субсидий организациям территориального общественного самоуправления города Югорска на осуществление собственных инициатив, подтверждаю.

Подтверждаю соответствие представленного проекта требованиям нормативных правовых актов.

Согласен на публикацию (размещение) в сети "Интернет" информации об организации как участника конкурса и подаваемой заявке, иной информации, связанной с соответствующим конкурсом.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

______________________ ___________ ________________________________

   (председатель ТОС)      (подпись)        (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии)