Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Приложение 3
к Административному регламенту

ФОРМА к варианту 1

                                    Наименование органа власти

                                    (организации)________________________

                                    Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) физического лица:______

________________________________________________________________________;

     почтовый адрес места жительства:____________________________________

________________________________________________________________________;

наименование и реквизиты (серия, номер)  документа,  удостоверяющего

личность________________________________________________________________;

кем выдан:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

когда выдан:___._____________.___г.;

номер телефон (с указанием кода):_______________________________________;

электронная почта (при наличии):________________________________________;

Прошу принять решение о заключении договора на размещение объекта:

наименование объекта:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

в кадастровом квартале:_________________________________________________;

на землях или земельном участке (участках), находящемся (находящихся) в:

________________________________________________________________________;

                (соответствующий вид собственности)

кадастровый номер земельного участка:___________________________________;

площадь:_____________________________кв. м.;

расположенном по адресу (имеющем местоположение):________________________

________________________________________________________________________;

сроком на_____________________месяца(ев)

Планируемый к размещению объект относится к следующему виду:

             Указывается один из перечисленных видов

1	Подземные линейные сооружения, а также их наземная часть и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
2	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
3	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
4	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
5	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
6	Сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
7	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
8	Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
9	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
10	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
11	Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории;
12	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;
13	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных жилых домов;
14	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни;
15	Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений;
16	Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).
17	Площадки для размещения строительной техники и грузов для осуществления капитального или текущего ремонта объектов капитального строительства

     Площадь предполагаемого места размещения объекта: _________кв. м.;

Каталог координат характерных точек границы размещаемого объекта
Номер поворотной точки	Координаты в МСК-23
	X*	Y*

Схема границ (топографическая карта (план) местности)

Условные обозначения

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов
1	Договор на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (2 экз.)
2	Проектная документация
3	Документ, удостоверяющий личность
4	Согласие на обработку персональных данных (для физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя)
5	Перечень координат характерных точек границы размещаемого объекта в векторном формате (mif, dwg, dxf) или в текстовом формате (doc, docx, txt)
6	Иные документы

     общее количество листов:__________________;

     Документы, выдаваемые в  результате  предоставления  государственной

услуги, прошу направить:

     на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, в форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     через Единый портал предоставления  государственных  услуг  в  форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     на бумажном носителе:+-+

                          +-+;

     вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+

                                                          +-+.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+_(_____)______________;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата:___.____________.___г.    подпись:________________________________.

                                       (расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

* координаты характерных точек приводятся с точностью до двух знаков после запятой;

-----------------------------

ФОРМА к варианту 2

                                    Наименование органа власти

                                    (организации)________________________

                                    Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________;

ИНН:____________________________________________________________________;

ОГРНИП:_________________________________________________________________;

номер телефон (с указанием кода):_______________________________________;

адрес электронной почты (при наличии):__________________________________;

почтовый адрес места жительства:_________________________________________

________________________________________________________________________;

наименование и реквизиты (серия, номер)  документа,  удостоверяющего

личность________________________________________________________________;

кем выдан:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

когда выдан:___._____________.___г.;

Прошу принять решение о заключении договора на размещение объекта:

наименование объекта:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

в кадастровом квартале:_________________________________________________;

на землях или земельном участке (участках), находящемся (находящихся) в:

________________________________________________________________________;

                (соответствующий вид собственности)

кадастровый номер земельного участка:___________________________________;

площадь:_____________________________кв. м.;

расположенном по адресу (имеющем местоположение):________________________

________________________________________________________________________;

сроком на_____________________месяца(ев)

Планируемый к размещению объект относится к следующему виду:

             Указывается один из перечисленных видов

1	Подземные линейные сооружения, а также их наземная часть и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
2	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
3	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
4	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
5	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
6	Сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
7	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
8	Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
9	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
10	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
11	Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории;
12	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;
13	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных жилых домов;
14	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни;
15	Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений;
16	Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).
17	Площадки для размещения строительной техники и грузов для осуществления капитального или текущего ремонта объектов капитального строительства

     Площадь предполагаемого места размещения объекта:___________кв. м.;

Каталог координат характерных точек границы размещаемого объекта
Номер поворотной точки	Координаты в МСК-23
	X*	Y*

Схема границ (топографическая карта (план) местности)

Условные обозначения

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов
1	Договор на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (2 экз.)
2	Проектная документация
3	Документ, удостоверяющий личность
4	Согласие на обработку персональных данных (для физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя)
5	Перечень координат характерных точек границы размещаемого объекта в векторном формате (mif, dwg, dxf) или в текстовом формате (doc, docx, txt)
6	Иные документы

     общее количество листов:__________________;

     Документы, выдаваемые в  результате  предоставления  государственной

услуги, прошу направить:

     на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, в форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     через Единый портал предоставления  государственных  услуг  в  форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     на бумажном носителе:+-+

                          +-+;

     вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+

                                                          +-+.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+_(_____)______________;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата:___.____________.___г.    подпись:________________________________.

                                       (расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

* координаты характерных точек приводятся с точностью до двух знаков после запятой;

-----------------------------

ФОРМА к варианту 3

                                    Наименование органа власти

                                    (организации)________________________

                                    Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения о заявителе, являющимся юридическим лицом:

наименование юридического лица:__________________________________________

почтовый адрес местонахождения в Российской Федерации:___________________

________________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН):__________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________;

номер телефон (с указанием кода):_______________________________________;

E-mail:_________________________________________________________________;

в лице (ФИО, должность):_________________________________________________

Прошу принять решение о заключении договора на размещение объекта:_______

наименование объекта_____________________________________________________

в кадастровом квартале:_________________________________________________;

на землях или земельном участке (участках), находящемся (находящихся) в:

________________________________________________________________________;

            (соответствующий вид собственности)

кадастровый номер земельного участка:___________________________________;

площадь:_____________________кв .м.;

расположенном по адресу (имеющем местоположение):________________________

________________________________________________________________________;

сроком на______________________месяца (ев)

Планируемый к размещению объект относится к следующему виду:

             Указывается один из перечисленных видов

1	Подземные линейные сооружения, а также их наземная часть и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
2	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
3	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
4	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
5	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
6	Сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
7	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
8	Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
9	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
10	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
11	Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории;
12	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;
13	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных жилых домов;
14	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни;
15	Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений;
16	Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).
17	Площадки для размещения строительной техники и грузов для осуществления капитального или текущего ремонта объектов капитального строительства

     Площадь предполагаемого места размещения объекта:___________кв. м.;

Каталог координат характерных точек границы размещаемого объекта
Номер поворотной точки	Координаты в МСК-23
	X*	Y*

Схема границ (топографическая карта (план) местности)

Условные обозначения

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов
1	Договор на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (2 экз.)
2	Проектная документация

3	Документ, удостоверяющий личность
4	Перечень координат характерных точек границы размещаемого объекта в векторном формате (mif, dwg, dxf) или в текстовом формате (doc, docx, txt)
5	Документ подтверждающий полномочия обратившегося лица
6	Иные документы

     общее количество листов:__________________;

     Документы, выдаваемые в  результате  предоставления  государственной

услуги, прошу направить:

     на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, в форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     через Единый портал предоставления  государственных  услуг  в  форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     на бумажном носителе:+-+

                          +-+;

     вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+

                                                          +-+.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+_(_____)______________;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата:___.____________.___г.    подпись:________________________________.

                                       (расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

* координаты характерных точек приводятся с точностью до двух знаков после запятой;

-----------------------------

ФОРМА к варианту 4

                                    Наименование органа власти

                                    (организации)________________________

                                    Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения о представителе заявителя (физического лица, индивидуального

предпринимателя, юридического лица):

фамилия, имя и отчество (при наличии):___________________________________

________________________________________________________________________;

почтовый адрес места жительства:_________________________________________

________________________________________________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

представителя:__________________________________________________________;

кем выдан:______________________________________________________________;

когда выдан:___._____________.___г.;

номер телефон (с указанием кода):_______________________________________;

наименование и реквизиты (номер и дата) документа, подтверждающего

полномочия представителя:_______________________________________________;

Фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, в интересах

которого действует представитель заявителя:______________________________

________________________________________________________________________;

Прошу принять решение о заключении договора на размещение объекта:

наименование объекта:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

в кадастровом квартале:_________________________________________________;

на землях или земельном участке (участках), находящемся (находящихся) в:

________________________________________________________________________;

                (соответствующий вид собственности)

кадастровый номер земельного участка:___________________________________;

площадь:_____________________________кв. м.;

расположенном по адресу (имеющем местоположение):________________________

________________________________________________________________________;

сроком на_____________________месяца(ев)

Планируемый к размещению объект относится к следующему виду:

             Указывается один из перечисленных видов

1	Подземные линейные сооружения, а также их наземная часть и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
2	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
3	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
4	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
5	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
6	Сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
7	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
8	Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
9	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
10	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
11	Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории;
12	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;
13	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных жилых домов;
14	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни;
15	Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений;
16	Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).
17	Площадки для размещения строительной техники и грузов для осуществления капитального или текущего ремонта объектов капитального строительства

     Площадь предполагаемого места размещения объекта:____________кв. м.;

Каталог координат характерных точек границы размещаемого объекта
Номер поворотной точки	Координаты в МСК-23
	X*	Y*

Схема границ (топографическая карта (план) местности)

Условные обозначения

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов
1	Договор на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (2 экз.)
2	Проектная документация
3	Документ, удостоверяющий личность
4	Перечень координат характерных точек границы размещаемого объекта в векторном формате (mif, dwg, dxf) или в текстовом формате (doc, docx, txt)
5	Документ подтверждающий полномочия обратившегося лица
6	Согласие на обработку персональных данных (для физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя)
7	Иные документы

     общее количество листов:__________________;

     Документы, выдаваемые в  результате  предоставления  государственной

услуги, прошу направить:

     на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, в форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     через Единый портал предоставления  государственных  услуг  в  форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     на бумажном носителе:+-+

                          +-+;

     вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+

                                                          +-+.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+_(_____)______________;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата:___.____________.___г.    подпись:________________________________.

                                       (расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

* координаты характерных точек приводятся с точностью до двух знаков после запятой;

-----------------------------

ФОРМА к варианту 5

                                    Наименование органа власти

                                    (организации)________________________

                                    Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения о заявителе являющимся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее при наличии):_________________________

________________________________________________________________________;

почтовый адрес места жительства:_________________________________________

________________________________________________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:____________

________________________________________________________________________;

кем выдан:______________________________________________________________;

когда выдан:___._____________.___г.;

номер телефон (с указанием кода):_______________________________________;

электронная почта (при наличии):________________________________________;

Прошу принять решение о заключении договора на размещение объекта:

наименование объекта:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

в кадастровом квартале:_________________________________________________;

на землях или земельном участке (участках), находящемся (находящихся) в:

________________________________________________________________________;

                (соответствующий вид собственности)

кадастровый номер земельного участка:___________________________________;

площадь:_____________________________кв. м.;

расположенном по адресу (имеющем местоположение):________________________

________________________________________________________________________;

сроком на_____________________месяца(ев)

Планируемый к размещению объект относится к следующему виду:

             Указывается один из перечисленных видов

1	Подземные линейные сооружения, а также их наземная часть и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
2	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
3	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
4	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
5	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
6	Сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
7	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
8	Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
9	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
10	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
11	Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории;
12	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;
13	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных жилых домов;
14	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни;
15	Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений;
16	Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).
17	Площадки для размещения строительной техники и грузов для осуществления капитального или текущего ремонта объектов капитального строительства

     Площадь предполагаемого места размещения объекта:___________кв. м.;

Каталог координат характерных точек границы размещаемого объекта
Номер поворотной точки	Координаты в МСК-23
	X*	Y*

Схема границ (топографическая карта (план) местности)

Условные обозначения

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов
1	Договор на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (2 экз.)
2	Проектная документация
3	Документ, удостоверяющий личность
4	Согласие на обработку персональных данных (для физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя)
5	Перечень координат характерных точек границы размещаемого объекта в векторном формате (mif, dwg, dxf) или в текстовом формате (doc, docx, txt)
6	Иные документы

     общее количество листов:__________________;

     Документы, выдаваемые в  результате  предоставления  государственной

услуги, прошу направить:

     на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, в форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     через Единый портал предоставления  государственных  услуг  в  форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     на бумажном носителе:+-+

                          +-+;

     вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+

                                                          +-+.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+_(_____)______________;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата:___.____________.___г.    подпись:________________________________.

                                       (расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

* координаты характерных точек приводятся с точностью до двух знаков после запятой;

-----------------------------

ФОРМА к варианту 6

                                    Наименование органа власти

                                    (организации)________________________

                                    Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия, имя и отчество (последнее при наличии)индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

ИНН:____________________________________________________________________;

ОГРНИП:_________________________________________________________________;

номер телефон (с указанием кода):_______________________________________;

электронная почта (при наличии):________________________________________;

почтовый адрес места жительства:_________________________________________

________________________________________________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:____________

________________________________________________________________________;

кем выдан:______________________________________________________________;

когда выдан:___._____________.___г.;

Прошу принять решение о заключении договора на размещение объекта:

наименование объекта:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

в кадастровом квартале:_________________________________________________;

на землях или земельном участке (участках), находящемся (находящихся) в:

________________________________________________________________________;

                (соответствующий вид собственности)

кадастровый номер земельного участка:___________________________________;

площадь:_____________________________кв. м.;

расположенном по адресу (имеющем местоположение):________________________

________________________________________________________________________;

сроком на_____________________месяца(ев)

Планируемый к размещению объект относится к следующему виду:

             Указывается один из перечисленных видов

1	Подземные линейные сооружения, а также их наземная часть и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
2	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
3	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
4	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
5	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
6	Сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
7	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
8	Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
9	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
10	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
11	Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории;
12	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;
13	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных жилых домов;
14	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни;
15	Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений;
16	Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).
17	Площадки для размещения строительной техники и грузов для осуществления капитального или текущего ремонта объектов капитального строительства

     Площадь предполагаемого места размещения объекта:___________кв. м.;

Каталог координат характерных точек границы размещаемого объекта
Номер поворотной точки	Координаты в МСК-23
	X*	Y*

Схема границ (топографическая карта (план) местности)

Условные обозначения

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов
1	Договор на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (2 экз.)
2	Проектная документация
3	Документ, удостоверяющий личность
4	Согласие на обработку персональных данных (для физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя)
5	Перечень координат характерных точек границы размещаемого объекта в векторном формате (mif, dwg, dxf) или в текстовом формате (doc, docx, txt)
6	Иные документы

     общее количество листов:__________________;

     Документы, выдаваемые в  результате  предоставления  государственной

услуги, прошу направить:

     на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, в форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     через Единый портал предоставления  государственных  услуг  в  форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     на бумажном носителе:+-+

                          +-+;

     вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+

                                                          +-+.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+_(_____)______________;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата:___.____________.___г.    подпись:________________________________.

                                       (расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

* координаты характерных точек приводятся с точностью до двух знаков после запятой;

-----------------------------

ФОРМА к варианту 7

                                    Наименование органа власти

                                    (организации)________________________

                                    Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения о заявителе, являющимся юридическим лицом:

наименование юридического лица:__________________________________________

почтовый адрес местонахождения в Российской Федерации:___________________

________________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН):__________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________;

номер телефон (с указанием кода):_______________________________________;

E-mail:_________________________________________________________________;

в лице (ФИО, должность):_________________________________________________

Прошу принять решение о заключении договора на размещение объекта:_______

наименование объекта_____________________________________________________

в кадастровом квартале:_________________________________________________;

на землях или земельном участке (участках), находящемся (находящихся) в:

________________________________________________________________________;

            (соответствующий вид собственности)

кадастровый номер земельного участка:___________________________________;

площадь:_____________________кв .м.;

расположенном по адресу (имеющем местоположение):________________________

________________________________________________________________________;

сроком на______________________месяца (ев)

Планируемый к размещению объект относится к следующему виду:

             Указывается один из перечисленных видов

1	Подземные линейные сооружения, а также их наземная часть и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
2	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
3	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
4	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
5	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
6	Сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
7	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
8	Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
9	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
10	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
11	Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории;
12	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;
13	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных жилых домов;
14	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни;
15	Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений;
16	Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).
17	Площадки для размещения строительной техники и грузов для осуществления капитального или текущего ремонта объектов капитального строительства

     Площадь предполагаемого места размещения объекта:___________кв. м.;

Каталог координат характерных точек границы размещаемого объекта
Номер поворотной точки	Координаты в МСК-23
	X*	Y*

Схема границ (топографическая карта (план) местности)

Условные обозначения

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов
1	Договор на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (2 экз.)
2	Проектная документация
3	Документ, удостоверяющий личность
4	Перечень координат характерных точек границы размещаемого объекта в векторном формате (mif, dwg, dxf) или в текстовом формате (doc, docx, txt)
5	Документ подтверждающий полномочия обратившегося лица
6	Иные документы

     общее количество листов:__________________;

     Документы, выдаваемые в  результате  предоставления  государственной

услуги, прошу направить:

     на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, в форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     через Единый портал предоставления  государственных  услуг  в  форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     на бумажном носителе:+-+

                          +-+;

     вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+

                                                          +-+.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+_(_____)______________;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата:___.____________.___г.    подпись:________________________________.

                                       (расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

* координаты характерных точек приводятся с точностью до двух знаков после запятой;

-----------------------------

ФОРМА к варианту 8

                                    Наименование органа власти

                                    (организации)________________________

                                    Наименование должности

                                    _____________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Принятие решения о заключении (отказе в заключении) договора на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения о представителе заявителя (физического лица, индивидуального

предпринимателя, юридического лица):

фамилия, имя и отчество (при наличии):___________________________________

________________________________________________________________________;

почтовый адрес места жительства:_________________________________________

________________________________________________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

представителя:__________________________________________________________;

кем выдан:______________________________________________________________;

когда выдан:___._____________.___г.;

номер телефон (с указанием кода):_______________________________________;

наименование и реквизиты (номер и дата) документа, подтверждающего

полномочия представителя:_______________________________________________;

Фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, в интересах

которого действует представитель заявителя:______________________________

________________________________________________________________________;

Прошу принять решение о заключении договора на размещение объекта:

наименование объекта:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

в кадастровом квартале:_________________________________________________;

на землях или земельном участке (участках), находящемся (находящихся) в:

________________________________________________________________________;

                (соответствующий вид собственности)

кадастровый номер земельного участка:___________________________________;

площадь:_____________________________кв. м.;

расположенном по адресу (имеющем местоположение):________________________

________________________________________________________________________;

сроком на_____________________месяца(ев)

Планируемый к размещению объект относится к следующему виду:

             Указывается один из перечисленных видов

1	Подземные линейные сооружения, а также их наземная часть и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
2	Водопроводы и водоводы всех видов, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
3	Линейные сооружения канализации (в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
4	Линии электропередачи классом напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
5	Тепловые сети всех видов, включая сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
6	Сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
7	Объекты, предназначенные для обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
8	Линии связи, линейно-кабельные сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
9	Проезды, в том числе вдольтрассовые, и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
10	Отдельно стоящие ветроэнергетические установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешение на строительство;
11	Элементы благоустройства территории, в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории;
12	Пункты охраны правопорядка и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;
13	Ограждающие устройства (ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных жилых домов;
14	Площадки для дрессировки собак, площадки для выгула собак, а также голубятни;
15	Пандусы и другие приспособления, обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений;
16	Площадки для размещения строительной техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).
17	Площадки для размещения строительной техники и грузов для осуществления капитального или текущего ремонта объектов капитального строительства

     Площадь предполагаемого места размещения объекта:___________кв. м.;

Каталог координат характерных точек границы размещаемого объекта
Номер поворотной точки	Координаты в МСК-23
	X*	Y*

Схема границ (топографическая карта (план) местности)

Условные обозначения

Приложение:

N	Наименование документа	Количество листов
1	Договор на размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута (2 экз.)
2	Проектная документация
3	Документ, удостоверяющий личность
4	Перечень координат характерных точек границы размещаемого объекта в векторном формате (mif, dwg, dxf) или в текстовом формате (doc, docx, txt)
5	Документ подтверждающий полномочия обратившегося лица
6	Согласие на обработку персональных данных (для физического лица, индивидуального предпринимателя, представителя заявителя)
7	Иные документы

     общее количество листов:__________________;

     Документы, выдаваемые в  результате  предоставления  государственной

услуги, прошу направить:

     на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, в форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     через Единый портал предоставления  государственных  услуг  в  форме

электронного образа документа: +-+

                               +-+;

     на бумажном носителе:+-+

                          +-+;

     вручить в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): +-+

                                                          +-+.

     Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе   по     оценке качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:

+_(_____)______________;

Дата подачи заявления и подпись заявителя:

дата:___.____________.___г.    подпись:________________________________.

                                       (расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

-----------------------------

* координаты характерных точек приводятся с точностью до двух знаков после запятой;

-----------------------------