Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от 28 мая 2024 г. N 176-а

Типовая форма

                         В ______________________________________________

                         ________________________________________________

                            (указать орган местного самоуправления

                         муниципального района, муниципального округа или

                              городского округа Костромской области)

                         от ____________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          гражданина)

                         дата рождения _________________________________,

                         гражданство ___________________________________,

                         документ, удостоверяющий личность:

                         _______________________________________________,

                                (вид документа, серия, номер)

                         выдан __________________________________________

                         "__" ______________________________  _____ года,

                         адрес постоянного места жительства:

                         ________________________________________________

                         _______________________________________________,

                         почтовый адрес (для корреспонденции):

                         _______________________________________________,

                         контактный телефон: ___________________________,

                         адрес электронной почты _______________________.

                               Заявление

    о постановке на учет гражданина в качестве лица, имеющего право на

     предоставление земельного участка для индивидуального жилищного

               строительства в собственность бесплатно

     В  соответствии  с  Законом  Костромской  области от 21 декабря 2022

года   N 298-7-ЗКО  "О  мере  социальной  поддержки  отдельных  категорий

граждан  в  связи  с  проведением  специальной  военной  операции"  прошу

принять    меня  на  учет  граждан  в  качестве  лиц,  имеющих  право  на

предоставление    земельных    участков   для  индивидуального  жилищного

строительства в собственность бесплатно.

     Я обладаю правом на бесплатное  приобретение  земельного  участка  в

собственность, поскольку являюсь ________________________________________

________________________________________________________________________.

(указать одну из категорий, предусмотренных Законом Костромской области

    от 21 декабря 2022 года N 298-7-ЗКО "О мере социальной поддержки

 отдельных категорий граждан в связи с проведением специальной военной

                              операции")

     Мне  известно,  что  земельный участок для индивидуального жилищного

строительства предоставляется в собственность бесплатно однократно.

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых  к нему документов, а также то, что после введения в действие

Земельного    кодекса  Российской  Федерации,  до  момента  обращения  за

принятием    на   учет  я  не  реализовал(а)  свое  право  на  бесплатное

приобретение    в    собственность    бесплатно  земельного  участка  для

индивидуального жилищного строительства.

     Приложение:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  с  автоматизированной,  а  также  без

использования средств автоматизации обработкой __________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес исполнительного органа или органа местного

     самоуправления муниципального образования Костромской области)

содержащихся в представленных  документах  моих  персональных  данных  на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом 3 статьи 3   Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  в  целях

постановки и осуществления учета  в  качестве  лица,  имеющего  право  на

предоставление   земельного   участка   для   индивидуального   жилищного

строительства в собственность бесплатно, а также  на  оценку  качества  и

эффективности предоставленной услуги согласен(-на).

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен(а),  что  согласие  на  обработку  персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

"__" ________ 20__ года           _______________________________________

                                  (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

Дата и время регистрации заявления: ___ ч ____ мин. "__" __________ ___г.

_________________________________________________________________________

               (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)