Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи в виде компенсации жителям городского округа Реутов на приобретение индивидуальных диагностических средств для детей, больных инсулинозависимым сахарным диабетом (глюкометр, иглы, тест-полоски, расходные материалы к инсулиновой помпе), специализированного продукта лечебного питания детям-инвалидам, страдающим жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями

Приложение N 1
к Положению

                              Главе городского округа Реутов

                              Науменко Ф.А.

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              постоянно зарегистрированного(ой) по адресу

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                    (фактическое место проживания)

                              паспорт серия __________ N ________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              контактный телефон ________________________

                              Заявление

     Прошу    Вас    оказать    мне   материальную  помощь    в      виде

компенсации    расходов                по    приобретению  индивидуальных

диагностических  средств  (глюкометра,  игл,      тест-полосок, расходных

материалов  к инсулиновой помпе) либо      специализированного   продукта

 лечебного   питания  детям-инвалидам, страдающим      жизнеугрожающими и

хроническими  прогрессирующими  редкими  (орфанными)       заболеваниями,

для моего ребенка,

________________________________________________________________________,

в сумме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Электронный или кассовый и товарный чек прилагаются.

     Данные средства необходимы моему ребенку по жизненным показаниям.

     Основание:

     Муниципальная программа городского округа Реутов "Социальная защита

населения"

     Подпрограмма I "Социальная поддержка граждан"

     Мероприятие 3.1.1 "Оказание материальной помощи в виде компенсации

на приобретение индивидуальных диагностических средств для детей, больных

инсулинозависимым   сахарным   диабетом,   специализированного   продукта

лечебного  питания   детям-инвалидам,   страдающим   жизнеугрожающими   и

хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями"

"__" __________ 20__ г. ___________________/_________________________/

                               подпись        расшифровка подписи

Согласовано:

_______________ (О.Б. Репина)

     Даю согласие на обработку персональных данных ______________________

                                                          подпись