Приложение N 1

Приложение N 1

Форма N Ж-1/1

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении субсидии на поддержку собственного

                             производства молока

         ____________________________________________________________

                  (наименование и ИНН сельскохозяйственного

                  товаропроизводителя, муниципального района

                       (округа) или городского округа)

     Прошу предоставить в 20__ году субсидию  на  поддержку  собственного

производства молока:

N п/п	Поголовье коров на 1-е января года, предшествующего году обращения за субсидией (голов)	Поголовье коров на 1-е января года обращения за субсидией (голов)	Поголовье коров на 1-е число месяца обращения за субсидией (голов)	Объем молока (физический вес), произведенный за год, предшествующий году обращения за субсидией (ц)	Среднегодовое поголовье коров за год, предшествующий году обращения за субсидией (голов)	Продуктивность коров за год, предшествующий году обращения за субсидией (кг)	Молоко коровье/козье, реализованное и (или) отгруженное на собственную переработку в течение II - IV кварталов года, предшествующего году обращения за субсидией (физический вес) (тыс. кг)	Затраты на производство реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку молока за год, предшествующий году обращения за субсидией (без НДС), тыс. рублей	Значение результата использования субсидии "Произведено молока" на текущий финансовый год (тыс. тонн)
				20__ год	20__ год	20__ год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Подтверждаю, что не получал в текущем финансовом году  по  состоянию

на 1-е число месяца подачи заявки на участие в отборе,  в  том   числе на

основании  иных  нормативных  правовых  актов   Правительства   Кировской

области, средства на цели, указанные в пункте 2.1.1 Порядка.

     ДОСТОВЕРНОСТЬ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ *:

(должность руководителя сельскохозяйственного товаропроизводителя)		(подпись) МП (при наличии)		(инициалы, фамилия)		(должность руководителя органа местного самоуправления или гражданского служащего министерства)		(подпись) МП		(инициалы, фамилия)
"___" ________ 20__ года						"___" _______ 20__ года
Исполнитель: Фамилия, имя, отчество, N телефона		(подпись)				Исполнитель: Фамилия, имя, отчество, N телефона		(подпись)

     Примечание: * Заполняется:

     - в случае представления  сельскохозяйственным  товаропроизводителем

документов  в  орган  местного  самоуправления  -  представителем  органа

местного самоуправления;

     - в случае представления  сельскохозяйственным  товаропроизводителем

документов в министерство - гражданским служащим министерства.